自行脫落膽道支架在膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用研究

 作者：田明國　張培建　何玉泉　楊俊峰　臧宏　胡偉　胡丹　錢益

【關(guān)鍵詞】 膽石癥，膽總管·外科手術(shù)，腹腔鏡·膽道支架

膽總管探查后T管引流是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，由于其引流時(shí)間長及并發(fā)癥較多，一直有學(xué)者探索替代T管引流的方法。曾有逆行經(jīng)肝膽道引流[1]、經(jīng)膽囊管探查引流[2]、不置引流的膽總管切口原位縫合[3-4]以及順行膽道支架引流[5-9]的報(bào)道，但各有優(yōu)缺點(diǎn)及使用局限性。筆者研制了一種能在術(shù)后2周自行脫落的膽道支架，并分別應(yīng)用于腹腔鏡及開腹膽總管探查手術(shù)，報(bào)告如下。

　　1　支架研制

　　將快速吸收線(5-0 Vicryl Rapide)置于37℃膽汁中，每天更換新鮮膽汁并使用全自動(dòng)單紗強(qiáng)力機(jī)(常州紡織設(shè)備有限公司生產(chǎn)，YG-023A型)測定線的張力變化，設(shè)定浸入膽汁前吸收線的張力為，浸入膽汁后吸收線的剩余張力=實(shí)際測定的張力(牛頓)/浸入膽汁前吸收線的實(shí)際張力(牛頓)×。在光學(xué)顯微鏡下觀察吸收線的結(jié)構(gòu)變化?？煳站€在體外37℃膽汁中的張力變化為：第5天張力剩余50%，第7天張力剩余20%，第9～14天張力為0。第21天線全部溶解，肉眼下有形成分消失。吸收線在第10天張力消失時(shí)其在光學(xué)顯微鏡下原纖維束結(jié)構(gòu)消失，纖維束均勻斷裂。

　　選擇醫(yī)用聚氨脂材料(含硫酸鋇)加工制成外徑3 mm、壁厚0.5 mm的導(dǎo)管;將長12 cm的導(dǎo)管一端制成豬尾巴型(十二指腸段)，另一端(膽管段)縛以快吸收線擬在手術(shù)中縫合固定于膽管壁(圖1)或用快吸收線制成一種可復(fù)原的傘狀固定裝置(圖2)。

　　2　資料與方法

　　2.1　一般資料　收集2005年5月—2008年5月3家協(xié)作醫(yī)院住院治療的膽總管結(jié)石患者140例，包括南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科77例，南通瑞慈醫(yī)院普外科51例，揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院肝膽外科12例。其中男62例，女78例 ，年齡16～83歲，平均47歲。140例患者中合并膽囊結(jié)石者128例，曾行膽囊切除10例，膽囊內(nèi)無結(jié)石者2例;合并急性膽管炎者64例，合并輕型胰腺炎者12例，伴黃疸者69例;102例膽總管內(nèi)結(jié)石通過B超或MRCP確診，38例膽囊切除時(shí)術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石;術(shù)前行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽管引流 (Endoscopic Nasal Biliary Drainage，ENBD)者14例。

　　對年齡過大或合并較嚴(yán)重心肺疾病不能耐受腹腔鏡氣腹者或根據(jù)患者要求行開腹膽總管探查(Open Common Bile Duct Exploration,OCBDE)66例，其他74例(包括ENBD后14例)采用腹腔鏡膽總管探查(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration, LCBDE)。兩種探查手術(shù)均清除結(jié)石后實(shí)施內(nèi)支架引流術(shù)。如結(jié)石質(zhì)地軟、膽汁泥沙多、膽管內(nèi)壁因合并感染而黏附較多絮狀物不能清除或合并肝內(nèi)結(jié)石且術(shù)中不能確定是否殘留者，則放置T管引流;對術(shù)前接受ENBD導(dǎo)管仍保留者，膽道探查后繼續(xù)經(jīng)鼻膽管引流，膽總管切口原位縫合;在LCBDE中，如結(jié)石過大或嵌頓或局部粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清則中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查，取石后再根據(jù)情況分別采用支架或T管引流。

　　因支架和T管引流術(shù)式的選擇取決于術(shù)中所見膽管內(nèi)結(jié)石及炎性絮狀物是否能在術(shù)中清除，故不能隨機(jī)分組。又因膽囊切除和取石時(shí)間的個(gè)體變異因素較大，故本研究只對兩組的置管過程進(jìn)行比較。支架放置時(shí)間從膽總管探查結(jié)束到膽總管切口縫合完畢，T管放置時(shí)間則從膽總管探查結(jié)束到T管長臂引出體外為止。

　　2.2　主要器械　腹腔鏡及其配套設(shè)備(德國Storz公司)，纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃(日本Olympus， P-20型)，斑馬導(dǎo)絲(德國Optimed公司，0.032I 150 cm)，作者設(shè)計(jì)制作的自行脫落膽道支架I型和II型(圖1、圖2，專利號：ZL 200620072773.1)和支架推送管(將8F經(jīng)皮肝穿刺膽道引流導(dǎo)管的剪除改制而成)。

　　2.3　手術(shù)方法　1)按膽囊切除4孔法進(jìn)入腹腔。游離膽囊管，經(jīng)膽囊管插管造影，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后進(jìn)行LCBDE。手術(shù)前1天B超或MRI發(fā)現(xiàn)結(jié)石及術(shù)中見膽總管明顯擴(kuò)張者無須行膽道造影。在膽囊管與膽總管連接處縱行切開膽總管。經(jīng)劍突下Trocar置入纖維膽道鏡，用網(wǎng)籃取石。2)鏡下確定結(jié)石已取凈、膽道無泥沙及絮狀物后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲。從體外將自行脫落支架的豬尾巴端套住導(dǎo)絲并用推送管向腹腔及膽總管遠(yuǎn)端推送，直至支架的豬尾巴端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲。3)用可吸收線將支架末端上的快吸收線環(huán)穿過并縫合到膽總管切口下角的內(nèi)膜上打結(jié)固定;或應(yīng)用圖2所示支架,無須縫合，固定在膽管壁上。4)用吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管切口(圖3)。5)經(jīng)膽囊管造影確定支架位置及膽管內(nèi)無結(jié)石殘留。6)T管引流：將修剪好的T管經(jīng)劍突下Trocar置入腹腔，將T管短臂置入膽總管后用吸收線間斷縫合膽總管切口，將T管長臂經(jīng)右鎖骨中線肋下的戳口引出，注水試驗(yàn)?zāi)懣偣芮锌跓o滲漏后，體外將其縫合固定。兩法均于右肝下放置腹腔引流，經(jīng)右腋前線肋下戳口引出。7) 術(shù)前行ENBD者盡量保留ENBD，膽總管切口原位縫合。如ENBD導(dǎo)管使膽道鏡下取石困難，則拔除導(dǎo)管，取石后再采用支架或T管引流。8)OCBDE時(shí)支架放置方法同上。

　　2.4　手術(shù)后處理　放置內(nèi)支架后密切觀察患者腹痛情況，有無發(fā)熱、黃疸及原黃疸是否消退，觀察腹腔引流量及引流液性狀。術(shù)后第1天檢測血清淀粉酶。術(shù)后3～5 d行腹部透視，觀察支架位置。放置T管者術(shù)后第7～8 d膽道造影，如無異常行夾管后出院，3周后拔管。如有殘余結(jié)石，帶管6周后經(jīng)T管竇道取石。膽道探查經(jīng)鼻膽管引流者于術(shù)后4～5 d造影無異常后拔管。

　　2.5　觀察指標(biāo)　觀察指標(biāo)包括T管引流和支架引流的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后第5天肝功能，支架引流術(shù)后支架隨糞便排出的時(shí)間。

　　2.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩種置管方法的術(shù)后第5天肝功能采用Student t 檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。開腹與腹腔鏡兩種置管法手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間采用F檢驗(yàn)。術(shù)后腹腔引流量、支架排出時(shí)間及T管拔除時(shí)間以x±s表示。

　　3　結(jié)果

　　本組患者手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥的情況見表1。腹腔鏡(LCBDE)內(nèi)支架組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于T管組，而剖腹手術(shù)(OCBDE)的兩種方法手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。兩種引流手術(shù)后各項(xiàng)肝功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。在71例內(nèi)支架引流(包括LCBDE和OCBDE)的患者中8例(11.27%)在術(shù)后第1天出現(xiàn)高淀粉酶血癥，均于術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)正常，無胰腺炎臨床表現(xiàn)及胰腺影像學(xué)改變。術(shù)后第3～5天行腹部X線檢查，全部支架無移位(圖4、圖5)。術(shù)后支架全部隨糞便排出，排出的平均時(shí)間為術(shù)后(13.6±2.55)d，支架脫落前后患者無不適。發(fā)生短暫堵管并同時(shí)膽汁漏1例，經(jīng)引流和解痙治療后。T管組平均膽汁引流量(520±178) mL/d，2例膽汁漏均發(fā)生在腹腔鏡膽總管探查后，經(jīng)保守治療;發(fā)生殘余結(jié)石3例，于術(shù)后6周經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡下取石成功。T管平均拔除時(shí)間為術(shù)后(32.5±11.62) d。14例ENBD后行LCBDE，其中10例繼續(xù)經(jīng)鼻膽管引流者術(shù)后4～5 d膽道造影，全部患者無膽管狹窄及殘余結(jié)石，于術(shù)后第6天出院。

　4　討論

　　進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代以來，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。在腹腔鏡膽總管探查技術(shù)尚不成熟的早期階段，外科醫(yī)生放棄了對膽總管結(jié)石的治療，而是先由消化內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)及內(nèi)鏡下括約肌切開(endoscop sphincterotomy，EST)取石，再由外科進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，或順序相反。近年來，隨著腹腔鏡膽總管探查技術(shù)的不斷進(jìn)步和推廣，采用一期同時(shí)完成膽囊切除及膽總管探查的越來越多。兩組大樣本病例前瞻性研究顯示一期法療效明顯優(yōu)于上述的二期法[10-11]。二期法中的EST在清除較大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石或合并乳頭旁憩室時(shí)的作用是有限的，而且EST有許多并發(fā)癥。膽道括約肌的喪失還會(huì)引起腸膽反流甚至膽管癌[12] 。因此，本研究主張對膽囊合并膽總管結(jié)石者一期法腹腔鏡治療。對合并急性膽管炎者，僅對急性梗阻性化膿性膽管炎或合并較嚴(yán)重其他內(nèi)科疾病的急性膽管炎患者行ENBD,待病情穩(wěn)定后再行腹腔鏡膽囊切除+膽道探查+經(jīng)鼻膽管引流。先行ENBD的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中免放T管，缺點(diǎn)包括：1)使患者增加了一次內(nèi)鏡治療痛苦;2)膽囊切除較急診(3 d內(nèi))手術(shù)困難增加;3)多發(fā)性膽管結(jié)石往往繞引流導(dǎo)管排列，在膽道鏡下用Dormia網(wǎng)籃套石困難增加，有時(shí)需將引流導(dǎo)管拔除后才能取出結(jié)石，本組4例患者需拔除經(jīng)鼻引流導(dǎo)管重新置放膽道支架;4)治療費(fèi)用增加，術(shù)前ENBD至少額外增加3千元費(fèi)用。此外，一期法如采用支架引流，患者術(shù)后感覺比經(jīng)鼻膽管引流更舒適。

　　膽總管探查術(shù)后常需膽道減壓引流。雖有膽總管切口一期縫合、不放置膽道引流成功的報(bào)道[3-4]，但因膽總管探查后易造成十二指腸乳頭水腫，一期縫合有膽道高壓及膽汁漏的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一期縫合后膽道狹窄率明顯高于膽道支架或T管引流者[13]，因此，一期縫合不能在臨床上普及應(yīng)用。傳統(tǒng)的膽道減壓引流方式是T管引流，其缺點(diǎn)是：1)膽汁長期外引流造成營養(yǎng)丟失和消化不良;2)患者長期帶管造成不便;3)較嚴(yán)重的意外脫管或拔管并發(fā)癥;4)腔鏡下放置和固定較為困難。Lange等[7]于1993年報(bào)道在腹腔鏡下放置膽道內(nèi)支架引流，將十二指腸鏡下使用的膽道支架經(jīng)膽總管切口順行放入膽道遠(yuǎn)端和十二指腸，然后將膽總管切口原位縫合關(guān)閉。該法既避免T管引流的缺點(diǎn)又達(dá)到術(shù)后膽道減壓引流的效果，符合患者的微創(chuàng)要求，因而迅速得到推廣應(yīng)用[5-9]。Depoula等[8]甚至提出順行膽道支架引流作為膽道探查的常規(guī)術(shù)式。然而該法的缺點(diǎn)是所采用的支架不能自行排出，患者需要在手術(shù)后3～4周再接受一次內(nèi)鏡檢查取出支架，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對此，Kim等[14]對支架進(jìn)行簡單改進(jìn)，即將膽管側(cè)的倒刺去除，使支架的膽管側(cè)失去固定作用，應(yīng)用的50例患者中，支架自行排出率僅為81.8%，且排出時(shí)間不恒定，平均為(11.5±9.5) d，效果仍不理想。這種硬質(zhì)的支架一旦滑脫，在腸道運(yùn)行中還可致腸穿孔[15]。

　　自行脫落膽道支架解決了以上問題。該支架用軟質(zhì)富彈性的醫(yī)用聚氨脂導(dǎo)管制作，支架末端起固定作用的快吸收線在膽汁中9～14 d時(shí)的張力降為0，支架失去固定后可自行脫落。在十二指腸腔內(nèi)的豬尾巴環(huán)既可防止支架逆行進(jìn)入膽道，又可被腸蠕動(dòng)和食糜所推動(dòng)而使支架按期脫入腸道排出。軟質(zhì)的支架在腸道運(yùn)行中也不會(huì)扎傷腸壁。71例采用支架引流的患者支架平均排出時(shí)間為13.6 d。按支架在腸道運(yùn)行時(shí)間為1～2 d計(jì)算，支架在膽道內(nèi)維持引流時(shí)間至少10 d，此時(shí)，膽總管切口縫合處已基本愈合。

　　有研究發(fā)現(xiàn)，膽道探查術(shù)中放置支架引流可以達(dá)到T管相同的膽道減壓引流效果[8-9]，本方法采用的支架雖然有所不同，但術(shù)后第5天肝功能指標(biāo)與T管組無區(qū)別，說明也達(dá)到了相同的引流效果。本研究還顯示支架引流較T管引流的優(yōu)點(diǎn)在于：1)避免了T管意外脫管及拔管后的并發(fā)癥、膽汁的丟失及患者術(shù)后長期體外帶管的不便。盡管本組資料顯示兩組術(shù)后近期并發(fā)癥無明顯差異，但腹腔鏡下T管引流卻發(fā)生2例膽汁漏，而且T管引流無疑會(huì)增加遠(yuǎn)期腹腔粘連的機(jī)會(huì)。2)縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。本研究在腹腔鏡下放置支架后膽總管切口原位縫合比繞T管縫合方便得多。放置T管需要在術(shù)后8 d以上經(jīng)夾管并密切觀察無異常后才能帶管出院;而放置內(nèi)支架者在拔除腹腔引流后如無異常即可出院。

　　膽道支架引流的缺點(diǎn)是其管腔較細(xì)，有堵管可能。當(dāng)膽道泥沙及絮狀物較多且不能清除時(shí)，其應(yīng)用受到限制。本組堵管的1例發(fā)生在開腹膽總管探查術(shù)后，患者在術(shù)后第1天黃疸加深，腹腔引流為膽汁100 mL/d，經(jīng)B超及MRC均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，經(jīng)解痙治療1 d后，引流減少，黃疸減輕，3 d后無膽汁引出，黃疸消退。考慮為泥沙或絮狀物堵塞所致，或者置入支架后術(shù)者壓迫了腸管使腸內(nèi)容物反流引起堵塞。經(jīng)保守治療，堵塞在支架內(nèi)的泥沙或絮狀物可被膽汁沖出或括約肌松弛后膽汁經(jīng)支架旁流入腸道。因此，對手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)泥沙和炎性絮狀物較多不易清除者、不能明確結(jié)石已清除者(如合并肝內(nèi)結(jié)石)必須采取T管引流，以備術(shù)后對殘余結(jié)石的處理。由于經(jīng)支架反流到膽道的腸內(nèi)容物可堵塞支架，在開腹膽道探查放入支架后應(yīng)避免壓迫腸管以防腸膽反流。

【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 田明國，溫新元，于海文，等.逆行經(jīng)肝膽道引流在膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2001,4(2):109-111.

　　[2] Tomioka T, Ikematsu Y, Inoue K,et al. A new secure drainage method from the cystic duct after choledocholithotomy using the cystic tube and the cystic clip: an experimental study[J]. Surg Today, 1996, 26(7): 496-500.

　　[3] 陳安平，魯美麗，高珂,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2004,19(2)：82-84.

　　[4] Decker G, Borie F, Millat B,et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J].Surg Endosc,2003,17(1):12-18.

　　[5] Griniatsos J, Karvounis E, Arbuckle J,et al. Cost-effective method for laparoscopic choledochotomy[J].ANZ J Surg， 2005,75(1):35-38.

　　[6] Isla AM, Griniatsos J, Wan A,et al. A technique for safe placement of a biliary endoprosthesis after laparoscopic choledochotomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2002, 12(3):207-211.

　　[7] Lange V, Rau HG, Schardey HM,et al. Laparoscopic stenting for protection of common bile duct sutures[J]. Surg Laparosc Endosc, 1993, 3(6):466-469.

　　[8] Depaula AL, Hashiba K, Bafutto M, et al. Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J]. Surg Endosc, 1998,12(7):933-935.

　　[9] 張楷，王浩煒，吳浩榮,等.應(yīng)用膽道內(nèi)支架行腹腔鏡膽總管探查的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志，2006,12(1)：21-23.

　　[10] Faggioni A, Ribeiro VM, Jakimowicz J,et al.EAES multicenter prospective trial comparing two-stage vs single stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi[J]. Surg Endosc, 1999,13(10): 952-957.

　　[11] Rhodes M, Sussman L, Cohen L,et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J]. Lancet,1998, 351(9097): 159-161.

　　[12] Tranter SE, Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Br J Surg ,2002,89(12): 1495-1504.

　　[13] Wu JS,Soper NJ. Comparison of laparoscopic choledochotomy closure techniques[J]. Surg Endosc, 2002,16(9):1109-1113.

　　[14] Kim EK, Lee SK. Laparoscopic treatment of choledocholithiasis using modified biliary stents[J] . Surg Endosc,2004,18(2):303-306.

　　[15] Anderson EM, Phillips-Hughes J and Chapman R. Sigmoid colonic perforation and pelvic abscess complicating biliary stent migration[J].Abdominal Imaging,2007,32(3):317-319.