靜脈留置針留置時(shí)間的臨床護(hù)理研究進(jìn)展

【摘要】 近年來，靜脈穿刺留置針技術(shù)的臨床應(yīng)用已日趨廣泛，本文對(duì)靜脈留置針技術(shù)在臨床應(yīng)用中，從影響靜脈留置針留置時(shí)間的相關(guān)因素及并發(fā)癥，臨床護(hù)理研究進(jìn)展等進(jìn)行了綜述。在進(jìn)行靜脈穿刺留置針操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療目的、輸入藥液的性質(zhì)、患者靜脈血管的狀況和對(duì)治療的依從性等進(jìn)行綜合分析。選擇合適的穿刺血管和部位；去除影響靜脈留置針留置時(shí)間的因素和降低留置針的并發(fā)癥；掌握好封管藥液種類、劑量并保持正壓封管；加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理。從而減少靜脈留置針的并發(fā)癥，大限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點(diǎn)，使所有接受靜脈留置針技術(shù)進(jìn)行治療的患者能得到安全和舒適護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】 靜脈留置針 留置時(shí)間 護(hù)理

［Abstract］ In recent years，the technique of venous indwelling needle has been intensively used in the clinic.This article summarizes the related factors affecting on the indwelling time，the complications of venous indwelling needle and the developments of its clinical nursing study.Condition of the patient，the purpose of the therapy，the quality of the drugs，the state of the patients’ vein and the patients’ compliance to the therapy should be comprehensively analyzed while operating venous indwelling needle.If we can choose the puncture point properly，elimiating the factors affecting indwelling time，decreasing the complications of venous indwelling needle，grasping the quality and quantity of sealing solution，keeping positive pressure sealing type，enhancing the nursing care during the indwelling time，the advantage of venous indwelling needle would be brought into full play and the safety and comfortable nursing care would be given to all the patients with venous indwelling needle.

［Key words］ venous indwelling needle;indwelling time;nursing care

靜脈穿刺留置針技術(shù)是臨床輸血、輸液、靜脈給藥、測(cè)定中心靜脈壓等的重要手段。近年來靜脈穿刺留置針技術(shù)的臨床應(yīng)用日趨廣泛，尤其在搶救重?；颊?、輸注化療藥物和靜脈營養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用。應(yīng)用靜脈穿刺留置針技術(shù)還具有減少血管穿刺、降低靜脈血管損傷、安全迅速、提高護(hù)士工作效率和減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)。靜脈留置針在臨床應(yīng)用中受到醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)、技術(shù)水平、患者血管情況等方面的影響，其留置時(shí)間目前尚無嚴(yán)格規(guī)定，護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)決定留置時(shí)間。留置時(shí)間過長，患者發(fā)生局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；留置時(shí)間過短，喪失了其本身的作用，從而增加了護(hù)理工作量和患者的痛苦?，F(xiàn)從影響靜脈留置針留置時(shí)間的相關(guān)因素及對(duì)策、臨床護(hù)理研究進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

1 影響靜脈留置針留置時(shí)間的相關(guān)因素

1.1 靜脈留置針留置時(shí)間與合理選擇穿刺血管或部位有關(guān) 選擇靜脈如有靜脈瓣，靜脈不直或太細(xì)都將導(dǎo)致靜脈留置針的留置失敗。李娟煒等［1］在對(duì)262例靜脈留置針在不同部位留置時(shí)間的研究中發(fā)現(xiàn)，頸外靜脈留置時(shí)間長，而手背靜脈、上肢前臂靜脈、下肢大隱靜脈則無顯著差異。湯文決等［2］在研究500例1個(gè)月～10歲的兒童淺靜脈留置針留置時(shí)間與效果分析時(shí)認(rèn)為，手背靜脈留置時(shí)間長，下肢大隱靜脈和足背靜脈留置時(shí)間短，建議大年齡組患兒手背靜脈，小年齡組患兒顳淺靜脈，盡量避免選擇下肢靜脈。因小年齡組患兒手背靜脈穿刺成功率相對(duì)較低，且患兒不易配合，撕扯粘貼膜造成留置針脫出導(dǎo)致留置失敗，小兒頭皮正中靜脈滲出率高于顳淺靜脈。路必瓊等［3］探討了老年患者使用淺靜脈留置針的置管反應(yīng)，結(jié)果顯示置管反應(yīng)的發(fā)生與血管管徑大小有關(guān)，建議為老年患者靜脈留置針時(shí)，應(yīng)盡可能選擇直徑≥3.0 mm的血管，頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈的靜脈管徑平均為5.1 mm，可作為老年患者四肢淺靜脈留置針的靜脈。在關(guān)節(jié)、患肢、下肢遠(yuǎn)端部位選擇血管穿刺不易留置成功，因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)處，隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng)，留置針易移位滑出血管；在患肢，由于血供較正常肢體差，血循環(huán)相應(yīng)較慢，留置針易發(fā)生堵管；在下肢遠(yuǎn)端靜脈血流緩慢，不但影響輸液效果，還因血栓形成影響留置時(shí)間。要避免反復(fù)多次在同一部位用留置針進(jìn)行靜脈穿刺，以免血管壁損傷，血栓形成，造成堵管。

1.2 靜脈留置針留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生時(shí)間有關(guān) 影響淺靜脈留置針留置時(shí)間主要的原因是靜脈炎的發(fā)生。耿少英等［4］在靜脈留置針留置時(shí)間的實(shí)驗(yàn)研究中，以白兔雙耳外側(cè)的耳緣靜脈血管炎癥病理改變?yōu)橐罁?jù)，探討靜脈留置針佳留置時(shí)間，推斷留置針留置時(shí)間好不超過96 h。姜麗等［5］在靜脈留置針留置時(shí)間與靜脈炎相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間3天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率低，隨著留置時(shí)間的延長，靜脈炎發(fā)生率增高，建議常規(guī)留置時(shí)間定為3天較為合適，既可保證患者的舒適與安全，又能大限度地發(fā)揮留置針的優(yōu)點(diǎn)。姜鳳榮等［6］在對(duì)50只家兔研究靜脈留置針佳留置時(shí)間認(rèn)為，其留置時(shí)間與靜脈炎的發(fā)生率密切相關(guān)，如果注射藥物刺激性小且在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程下操作，則可適當(dāng)延長留置針保留時(shí)間7～9天，但如果輸注刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制留置時(shí)間，化療或脫水藥物不宜用留置針注射。靜脈炎的發(fā)生與以下諸多因素相關(guān)：穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺，造成血管損傷；穿刺操作時(shí)無菌消毒不嚴(yán)，造成細(xì)菌性靜脈炎；輸液速度過快，大于血流速度，增加血管壁側(cè)壓力，藥物對(duì)血管壁刺激增加，出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎；輸注藥物的濃度、pH值、滲透壓等靜脈血管的刺激等繼而發(fā)生化學(xué)性靜脈炎等。因此，控制引起靜脈炎的因素，延遲靜脈炎的發(fā)生則可延長留置時(shí)間。

1.3 靜脈留置針留置時(shí)間與封管技術(shù)有關(guān)

1.3.1 封管液種類和劑量的選擇 封管液種類和劑量的選擇是保持留置導(dǎo)管（針）通暢的關(guān)鍵。目前臨床上應(yīng)用封管液主要是稀釋肝素，肝素在體內(nèi)外應(yīng)用時(shí)具有強(qiáng)抗凝作用，稀釋后被常規(guī)用于靜脈留置針封管液而廣泛用于臨床。陳顯春等［7］對(duì)165例用靜脈留置針的患者進(jìn)行了不同封管液封管的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)稀釋肝素封管堵管率低于生理鹽水封管，其封管效果優(yōu)于生理鹽水封管，大劑量優(yōu)于小劑量。黃美香等［8］在研究使用淺靜脈留置針時(shí)，不同劑量肝素封管液對(duì)老年患者出凝血機(jī)制和留置針保留時(shí)間的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，出凝血機(jī)制正常的老年人使用四種不同劑量的肝素液：50 ml肝素封管液（含肝素6.25 u/ml）、10 ml肝素封管液（含肝素62.5 u/ml）、5 ml肝素封管液（含肝素62.5 u/ml）和2 ml肝素封管液（含肝素62.5 u/ml）進(jìn)行封管是安全、可靠的，用50 ml肝素封管液（含肝素6.25 u/ml）封管可延長留置針留置時(shí)間。因此，對(duì)有心血管疾病尤其是脂質(zhì)代謝異常、血液高凝狀態(tài)等進(jìn)行外周靜脈留置針封管時(shí)，只要出凝血機(jī)制正常，稀釋肝素封管，可降低堵管率，延長留置時(shí)間。再次為生理鹽水，過去認(rèn)為只有抗凝藥物才能有效封管，并不完全確切。周曉慧［9］在對(duì)用肝素、保養(yǎng)液和生理鹽水三種封管液封管效果研究中發(fā)現(xiàn)，這三種封管液封管成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），生理鹽水封管維持時(shí)間達(dá)23 h，用于留置針封管安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)水鹽代謝及血液循環(huán)密切相關(guān)，對(duì)血管刺激性小，可降低靜脈炎的發(fā)生率。因此，對(duì)于用肝素封管有可能引起出血和過敏的患者，可用生理鹽水作為封管液。蔡華等［10］研究用當(dāng)日輸液完畢后用輸液器內(nèi)液體作為封管液直接用于小兒靜脈留置針封管，并與用生理鹽水封管進(jìn)行封管效果的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)封管維持時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組留置針保留天數(shù)4～9天者占87%，認(rèn)為該方法值得推廣，有利于留置針的廣泛使用。

1.3.2 封管方法 正確的封管方法可延長留置針的留置時(shí)間。正壓封管法:臨床上多采用連續(xù)、不間斷和邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的方法封管，使管腔內(nèi)充滿封管液，達(dá)到正壓封管。瞬間正壓封管法：無針密閉輸液可來福接頭則應(yīng)用瞬間正壓封管法，是一種無需使用封管液、特殊的、先進(jìn)的封管方法。在輸液完畢后，輸液接頭與可來福接頭分離時(shí)，可自動(dòng)產(chǎn)生瞬間正壓，將留置（導(dǎo)管）針軟管內(nèi)液體向前推進(jìn)，血液不能反流形成血栓而堵塞導(dǎo)管；對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，在進(jìn)行封管操作時(shí)，無須使用鋼針，可有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員避免由于針刺造成意外感染［11］。雙重正壓封管法：楊麗等［12］在原正壓封管的基礎(chǔ)上采用反折留置針的延長管的根部，減少了套3腔與靜脈腔的相通的長度，阻斷血液回流，降低堵管的發(fā)生率，延長留置時(shí)間。龐溯擯等［13］在改良封管方法對(duì)延長留置針留置時(shí)間的實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為，在輸入高滲液或刺激性藥物結(jié)束后，先靜脈滴注20 ml的生理鹽水，再用肝素封管，可顯著降低靜脈炎的發(fā)生幾率，延長留置針留置時(shí)間。

1.4 其他因素 如留置針型號(hào)選擇與血管不相稱，穿刺處皮膚過敏或炎癥，留置針局部液體滲漏等。但以下一些特殊的或可能不太重要的因素也應(yīng)引起護(hù)理人員的關(guān)注。

1.4.1 患者自身疾病原因 高血壓患者，靜脈穿刺操作拔除針芯時(shí)，血液常倒流至導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)致管腔凝血阻塞而使留置失??；有嚴(yán)重的心肺疾患或營養(yǎng)不良的患者，由于血漿滲透壓的變化，肢體高度水腫，留置針穿刺后，液體慢滲，導(dǎo)致肢體腫脹加重，影響靜脈留置針的留置時(shí)間；魏曉蘭等［14］在研究高血黏度患者靜脈套管針留置時(shí)間相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間的長短受血液黏度結(jié)果的影響，高血黏度患者靜脈套管針留置時(shí)間較正常血黏度者明顯縮短，留置針堵管率增高。

1.4.2 患者體位不當(dāng)或留置針上方衣著過緊 輸液肢體長時(shí)間處于某種強(qiáng)迫體位造成肢體疲勞，發(fā)生不自主移動(dòng)或躁動(dòng)，導(dǎo)致留置針脫出；衣著過緊時(shí)，由于長時(shí)間壓迫有留置針的肢體，血液回流受阻，導(dǎo)致血液凝固而阻塞。

1.4.3 置管后護(hù)理缺陷 如：留置針固定不妥，粘貼保護(hù)膜脫落，留置針被迫帶出移位；昏迷、躁動(dòng)、精神失常等患者看護(hù)不力，造成自行拔出或抓脫留置針；淋濕粘貼保護(hù)膜而無法繼續(xù)留置。

2 延長淺靜脈留置針留置時(shí)間的護(hù)理對(duì)策

2.1 做好留置針留置前對(duì)患者的評(píng)估和指導(dǎo) 根據(jù)患者的病情、治療目的、輸入藥液的性質(zhì)、患者對(duì)治療的依從性等進(jìn)行綜合分析和護(hù)理干預(yù)。梁克清等［15］在對(duì)56例淺靜脈穿刺留置針患者在留置前進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受干預(yù)的患者留置針平均留置時(shí)間為10.3天，患者對(duì)留置針使用滿意度達(dá)92.8%，并發(fā)癥明顯下降。護(hù)理干預(yù)內(nèi)容主要有，對(duì)患者及家屬告知靜脈留置針留置的意義、目的、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥預(yù)防等；指導(dǎo)患者避免碰撞或按揉留置針部位，避免留置針肢體劇烈運(yùn)動(dòng)或用力，適當(dāng)限制留置針肢體的活動(dòng)；下肢應(yīng)用留置針輸液時(shí)，應(yīng)抬高肢體20°～30°，促進(jìn)下肢靜脈血液回流；保持穿刺部位干燥、清潔等。護(hù)理人員應(yīng)提高工作責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)觀察掌握患者病情和輸液留置針的使用情況，對(duì)于不能配合、昏迷、躁動(dòng)、精神失?；颊呓o予置管肢體約束，避免留置針抓脫和滑出。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，保證留置針的使用效果。尚玉芝［16］在研究影響留置時(shí)間因素分析時(shí)認(rèn)為，為延長靜脈留置針的留置時(shí)間，輸液過程中，要告知患者適當(dāng)活動(dòng)留置肢體，以促進(jìn)靜脈血回流，減少腫脹及靜脈炎的發(fā)生。

2.2 改進(jìn)和提高操作技術(shù) 提高穿刺、送管、固定、封管等技術(shù)。穿刺前，在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)用細(xì)、短留置針和選用粗大的靜脈，因相對(duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，能減少機(jī)械性摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生；穿刺時(shí)，采取適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針角度與速度，正確掌握送管時(shí)機(jī)和技巧，提高一次穿刺、送管成功率，避免靜脈內(nèi)膜受損；穿刺后，留置針封管時(shí)注意封管液的選擇和劑量，推注封管液速度宜緩慢，保證正壓封管，防止藥液刺激血管壁。徐朝華等［17］通過改進(jìn)靜脈留置針操作方法，降低了堵管的發(fā)生率，延長了留置時(shí)間。首先，在穿刺見回血后即松止血帶并打開調(diào)速器，在液體緩慢輸注的條件下繼續(xù)送管，保證及時(shí)沖凈殘留在留置針腔內(nèi)的血液，防止增加血栓形成的機(jī)會(huì)而發(fā)生堵管。其次，輸液過程中，延長管呈U型固定，肝素帽高于留置針，不易回血，減少堵管的發(fā)生。再次，封管前將刺入肝素帽的針頭外拔2/3使退針勻速，保證正壓封管，同時(shí)采用脈沖式封管法在管腔內(nèi)形成渦流，沖走管壁內(nèi)腔附著的藥液、回流血液和大分子液體，降低堵管機(jī)會(huì)。李冬梅等［18］在探討靜脈留置針活塞夾閉部位封管效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，留置針活塞夾閉部位的不同，直接影響留置針的留置效果，將留置針活塞夾閉部位由延長管的遠(yuǎn)段改進(jìn)為近段后，可顯著降低導(dǎo)管內(nèi)回血率和堵管率，延長留置時(shí)間。因留置針活塞夾閉部位在遠(yuǎn)段時(shí)，液體空間相對(duì)較大，延長管的彈性面積相應(yīng)加大，使血管內(nèi)壓力大于延長管內(nèi)壓后回血率和堵管率增加，留置效果降低。

2.3 加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理 在留置過程中應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行密切觀察，保持粘貼保護(hù)膜清潔干燥，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常反應(yīng)，及時(shí)拔管，并給予局部熱敷等。莊倩等［19］在外周靜脈留置針輸液應(yīng)用“三消法”消毒皮膚，即穿刺前消毒、穿刺后消毒、拔針前消毒，可降低靜脈炎發(fā)生率，延長靜脈留置針保留時(shí)間。王荃聲等［20］在探討淺靜脈留置針保護(hù)膜的改良應(yīng)用，可減少留置針的并發(fā)癥，延長留置時(shí)間。方法是將透明保護(hù)膜中心開窗0.3 cm×0.3 cm，對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，使保護(hù)膜與皮膚粘貼好，每天消毒穿刺點(diǎn)2次，用一次性輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn)，改良后的保護(hù)膜可有效減少皮膚炎性反應(yīng)和留置針脫出的發(fā)生。關(guān)于粘貼膜的更換時(shí)間，張易等［21］在對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺置管粘貼膜更換時(shí)間的研究中提出，導(dǎo)管滑出和導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性與更換粘貼膜的時(shí)間無關(guān)，可能與出汗、滲出多、活動(dòng)度大、薄膜易脫落等因素有關(guān)，建議佳更換粘貼膜的時(shí)間為每周二次，如有粘貼膜脫落現(xiàn)象及時(shí)更換。通過加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理，降低留置針的感染和靜脈炎的發(fā)生率，延長留置針的留置時(shí)間。

3 小結(jié)

綜上所述，在進(jìn)行靜脈留置針操作之前，應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療目的、輸入藥液的性質(zhì)、患者對(duì)治療的依從性等進(jìn)行綜合分析。選擇合適的穿刺血管和部位；去除影響靜脈留置針留置時(shí)間的因素和降低留置針的并發(fā)癥；掌握好封管藥液種類、劑量并保持正壓封管；加強(qiáng)靜脈留置針留置期間的護(hù)理。從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，大限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點(diǎn)，使所有接受靜脈穿刺留置針技術(shù)進(jìn)行治療的患者能得到安全和舒適護(hù)理，提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量。

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