局部麻醉對(duì)慢性牙周炎患者齦下刮治效果及依從性的影響

        慢性牙周炎是一種感染性疾病，細(xì)菌及其產(chǎn)物是引起牙周炎的始動(dòng)因素。齦下刮治和根面平整(scaling and root planning，SRP)是牙周基礎(chǔ)治療的重要措施之一，能夠有效去除齦下病原微生物，改變齦下微生態(tài)環(huán)境，改善臨床癥狀[1]。 目前，臨床醫(yī)師大多采用分象限刮治法，全口SRP需要2~4次就診方能完成。慢性牙周炎是一種難以的炎性疾病，患者在進(jìn)入維護(hù)期治療(sup portive periodontal therapy ，SPT)后，需要終身復(fù)查、復(fù)治[2-3]。因此，患者依從性對(duì)于治療效果非常重要。SRP的治療過(guò)程常伴有疼痛，容易使患者產(chǎn)生恐懼和抵觸心理，影響治療效果和后期復(fù)查復(fù)治的依從性。本研究擬觀察局部麻醉對(duì)慢性牙周炎患者SRP療效和依從性的影響，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

       1資料與方法

        1.1 一般資料：本研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署了知情同意書(shū)。選取2011年 1月~2011年8月到南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科就診的中、重度慢性牙周炎患者38例，其中男20例，女18例，年齡33~62歲，平均50.29歲。要求納入研究的患者：①除第三磨牙外，全口至少有20顆天然牙;②至少有8顆牙探診深度(probing depth，PD)>4 mm;③半年內(nèi)未接受過(guò)牙周病的局部治療，1個(gè)月內(nèi)未服用抗生素、非甾體類(lèi)抗炎藥或其他可能影響白細(xì)胞的藥物;④無(wú)系統(tǒng)性疾病;⑤女性患者未懷孕。將所有患者分成兩組：局部麻醉組和對(duì)照組各19例。 從患者口中選取探診出血，PD>4 mm，臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL) ≥3 mm，X線顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3 的活動(dòng)期磨牙(第三磨牙除外)，每牙選取1~2個(gè)位點(diǎn)，共68個(gè)位點(diǎn)(局部麻醉組36個(gè)，對(duì)照組32個(gè))進(jìn)行研究。

        1.2 研究方法：所有患者均在初診時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和超聲齦上潔治。1周后，檢查并記錄牙齦指數(shù)(gi ngival index，GI)，PD和CAL作為基線;使用Gracey齦下刮治器(Hu-Friedy公司，美國(guó))配合超聲器械(EMS公司，瑞士)的方法進(jìn)行進(jìn)行SRP治療，分2次完成。局部麻醉組采用4% 阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭公司，法國(guó))黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉后，完成SRP治療，對(duì)照組直接采用SRP治療。治療前后所有患者均不使用任何輔助藥物，所有治療均由同一名醫(yī)師操作完成。治療后即刻，詢問(wèn)患者術(shù)中的不適感受，包括疼痛、腫脹、牙齒敏感等，VAS 法記錄患者的感覺(jué)程度(長(zhǎng)10 cm的線段，分為10個(gè)刻度，0代表無(wú)不適，10代表十分不適，由患者在線段上標(biāo)記對(duì)治療的感受程度)。所有患者在SRP完成1月后，再次檢查并記錄GI，PD 和CAL，詢問(wèn)患者術(shù)后是否出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，復(fù)查上述各項(xiàng)臨床指標(biāo)，并對(duì)探診出血的牙位再次進(jìn)行SRP治療，記錄患者失訪的情況。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，GI、PD、CAL和VAS為計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn);患者失訪率為計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)分析。

        2結(jié)果
 

        2.1 牙周臨床指標(biāo)的比較：治療前，兩組GI、PD和CAL等牙周臨床指標(biāo)均無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后1月，兩組 GI和PD均較治療前明顯改善(P<0.05)，CAL均與治療前無(wú)明顯差別(P>0.05)，兩組間各臨床指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)的比較： SRP術(shù)中，局部麻醉組VAS值為1.74±0.73，不適感主要表現(xiàn)為黏膜下浸潤(rùn)麻醉時(shí)的輕微疼痛感，持續(xù)時(shí)間較短;對(duì)照組VAS值為2.58±0.84，不適感覺(jué)主要表現(xiàn)為術(shù)中牙齦刺痛感和牙齒酸痛感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，痛感強(qiáng)烈。局部麻醉組VAS值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，2組均有部分患者報(bào)告牙齒出現(xiàn)一過(guò)性敏感癥狀，一般在7~10 d內(nèi)緩解。除此之外， 2組均未報(bào)告明顯的全身或局部不良反應(yīng)，表明SRP術(shù)前的局部麻醉是安全可靠的。

        2.3 患者依從性比較：術(shù)后3個(gè)月，局部麻醉組失訪率為15.79%，對(duì)照組為31.58%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05 )。術(shù)后6個(gè)月，局部麻醉組失訪率為26.32%，對(duì)照組為57.89%，局部麻醉組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

        3討論
 

        以SRP為核心的牙周基礎(chǔ)治療是牙周炎序列治療的重要內(nèi)容之一[4-5]。它是每位牙周炎患者必須接受的階段治療，并為部分患者第二階段手術(shù)治療和(或)第三階段修復(fù)治療奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也是后期SPT的主要內(nèi)容之一。因此，SRP的療效直接關(guān)系到慢性牙周炎患者治療的成敗[6-7]。 SRP 是運(yùn)用手工齦下刮治器或超聲齦下工作尖，去除牙周袋內(nèi)根面上的齦下牙石和菌斑，去除袋內(nèi)壁的變性、壞死組織及肉芽，并去除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)，使根面光滑平整，從而去除引起牙齦炎癥的刺激物，以利于新附著產(chǎn)生的治療。本研究表明，無(wú)論是局部麻醉組還是對(duì)照組，治療1月后，GI和PD均明顯下降，表明SRP對(duì)于緩解牙周組織炎癥，降低牙周袋深度是有效的。CAL的改善不明顯，可能與1個(gè)月的觀察時(shí)間較短，難以獲得新附著有關(guān)。同時(shí)也提示，治療后1月，PD的降低可能不是由于獲得了新附著，而是由于炎癥緩解，治療前的假性牙周袋消失。 由于SRP是在非直視狀態(tài)下，在空間狹小、形態(tài)復(fù)雜多變的牙周袋內(nèi)進(jìn)行，治療器械直接與患者牙齦或根面接觸，絕大多數(shù)患者在治療過(guò)程中會(huì)有尖銳的刺痛感、牙齒酸痛感或其他不適癥狀。同時(shí)，患者已有的牙齦炎癥也將加重這種不適感。疼痛的感覺(jué)可能使患者在治療過(guò)程中不能很好配合治療，增加術(shù)后殘留的齦下牙石量，影響治療效果，并使患者對(duì)牙周治療產(chǎn)生恐懼感。 在美國(guó)，SRP為無(wú)痛治療，需要在局部麻醉下進(jìn)行[8-9]。局部麻醉能緩解患者疼痛，舒緩情緒，使患者配合治療，局部麻醉藥中加入的血管收縮劑還能減少治療過(guò)程中的出血，使視野更加清晰。但是，由于認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，部分中國(guó)患者認(rèn)為麻藥存在較大不良反應(yīng)，對(duì)麻醉存在畏懼和排斥。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，中國(guó)醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷不夠，認(rèn)為治療過(guò)程中的疼痛是必然的，患者應(yīng)該忍受，往往忽視了術(shù)前的無(wú)痛處理。本研究結(jié)果顯示，SR P術(shù)中，局部麻醉組VAS值明顯低于對(duì)照組，表明黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉能明顯緩解SRP治療帶來(lái)的疼痛不適感。治療后1個(gè)月，局部麻醉組也未報(bào)告有明顯的全身或局部不適癥狀，表明局部麻醉是安全可靠的。在本研究中，治療后1個(gè)月，局部麻醉組GI和PD的改善雖優(yōu)于對(duì)照組，但差別尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。 作為一種長(zhǎng)期存在的慢性炎癥，牙周炎的治療是長(zhǎng)期的，患者的依從性顯得非常重要[ 10]。影響患者依從性的因素很多，包括疾病的輕重緩急、患者的收入、受教育程度、對(duì)疾病的認(rèn)知以及治療費(fèi)用等。此外，患者對(duì)既往治療的感受體驗(yàn)也是影響其依從性的重要因素之一。SRP術(shù)中的疼痛不適感可能造成患者對(duì)治療的恐懼排斥，進(jìn)而影響其依從性，使其放棄后續(xù)的復(fù)查復(fù)治。本研究結(jié)果也顯示，治療后6個(gè)月，局部麻醉組患者的失訪率明顯低于對(duì)照組。表明，局部麻醉有助于消除患者對(duì)治療的不良感觀，提高其后續(xù)治療的依從性。 總之，SRP術(shù)前的局部麻醉是安全有效的，能充分緩解患者治療過(guò)程中的疼痛不適感，避免患者對(duì)治療的排斥，從而增強(qiáng)其依從性，有利于慢性牙周炎的長(zhǎng)期治療。

        4參考文獻(xiàn)

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        [收稿日期：2013-10-18編校：王麗娜]