術(shù)中纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石的臨床研究

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石

Practical application of choledochofiberscopic common bile duct exploration through cystic duct REN Zuohang, LIAO Wujun, WU Zhoufeng, et al. Department of General Surgery, Xiaoshan First Hospital, Affiliated to the Medical College of Hangzhou Normal University, Hangzhou 311201， Ｃｈｉｎａ

[Ａｂｓｔｒａｃｔ] Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To explore the clinical value and operative techniques in choledochofiberscopic treatment for bile duct exploration and cleaning calculus during cholecystectomy. Methods 388 cases underwent choledochofiberscopy through cystic duct for bile duct exploration and calculus cleaning. Cystic duct was clipped during cholecystectomy. The data were analyzed retrospectively. Results Within 388 patients, 320 cases were found calculus, 68 cases were not found, and the negative rate was 17.53%. Compared with traditional open choledocholithotomy T drainage, the rate of complications was decreased (χ2=4.16,P<0.05),and the postoperative hospitalization time was reduced(t=23.21,P<0.05). Conclusions Using choledochofiberscopic treatment for bile duct exploration and cleaning calculus during operation is simple, convenient, minimally invasive, and can avoid to open common bile duct sightlessly. It also has fewer complications, shorter hospitalization time.

[Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ] choldithiasis;　choledochfiberscope;　common bile duct exploration

膽總管切開(kāi)行探查及取石放置T管引流術(shù)早由Kchr于1908年首先報(bào)告并迅速被醫(yī)學(xué)界接受，視作經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式，一直沿用至今，但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方法（后簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)術(shù)式）瑜不掩瑕。近年來(lái)，受到了各種損傷更小及并發(fā)癥更少的新術(shù)式的挑戰(zhàn)[1]，術(shù)中纖膽鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查及取石術(shù)即是其中之一。本文總結(jié)了388例臨床資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　分析2002年1月至2006年12月間蕭山醫(yī)院普外一科388例手術(shù)病例，其中男性156例，女性232例，年齡16～87歲，平均年齡(53.43±18.36)歲。均為膽總管的繼發(fā)性結(jié)石或膽總管存在可疑結(jié)石，需要進(jìn)行膽道探查的患者。

1.2　手術(shù)方法　在開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊后，開(kāi)放膽囊管殘端，大多數(shù)病例需要稍加擴(kuò)張，周邊縫3～4針絲線作為牽引，然后將纖維膽道鏡通過(guò)膽囊管殘端開(kāi)口插入膽道內(nèi)，探查膽道，發(fā)現(xiàn)結(jié)石可以網(wǎng)籃套取，沖洗膽道，完成后結(jié)扎膽囊管，膽囊床酌情置管引流。我們主選的纖維膽道鏡為Olympus醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)的P20型鏡及電視顯像系統(tǒng)，以T20型鏡及P20Q型鏡作為備用鏡。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　所有數(shù)據(jù)使用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

　　經(jīng)膽囊管插入纖維膽道鏡向上探查至肝內(nèi)一級(jí)膽管、肝總管，向下探查膽總管，共發(fā)現(xiàn)結(jié)石271例，其中單發(fā)89例，多發(fā)178例，成功取出結(jié)石267例，結(jié)石直徑均小于1mm，90%以上為膽道繼發(fā)性結(jié)石。取石時(shí)結(jié)石滑入肝內(nèi)膽管而致殘留2例，其中1例術(shù)中并未發(fā)覺(jué)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留而加做內(nèi)鏡下Oddi’s括約肌切開(kāi)取石（EST），另１例則行T管引流，日后纖膽鏡取出結(jié)石；結(jié)石嵌頓于壺腹部，無(wú)法套取改作膽管切開(kāi)取石2例。術(shù)中雖然取出結(jié)石但發(fā)生膽總管裂傷1例，肝十二指腸韌帶內(nèi)假道1例，均置T管引流。膽道內(nèi)存在膽汁混濁及結(jié)石碎屑49例，進(jìn)行膽道沖洗；正常68例，探查陰性率17.53%。全組病例中，術(shù)后早期發(fā)生膽汁滲漏1例，3天后引流管內(nèi)已無(wú)膽汁流出。將結(jié)石殘留2例及膽總管裂傷1例、肝十二指腸韌帶內(nèi)假道1例、手術(shù)后膽汁滲漏1例歸為手術(shù)并發(fā)癥。就并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、手術(shù)后住院時(shí)間與同期內(nèi)行膽總管切開(kāi)后T管引流的239例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。同時(shí)施行膽總管切開(kāi)后T管引流術(shù)的239例病例為僅行膽道探查及肝外膽道取石病例，對(duì)伴有肝內(nèi)結(jié)石或膽道異常、炎癥嚴(yán)重等相對(duì)復(fù)雜的病例均未列入，其手術(shù)并發(fā)癥主要指術(shù)中膽管損傷、結(jié)石殘留、術(shù)后膽汁漏（含T管旁膽汁滲漏）、遂道及膽道逆行感染及拔T管后膽汁性腹膜炎。

　　由表1可見(jiàn)，兩種手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16，P<0.05）；手術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.21,P<0.05）。

3　討論

3.1 術(shù)中纖膽鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石的優(yōu)點(diǎn)　　相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，不切開(kāi)膽總管，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)膽總管而言，甚至可以說(shuō)是無(wú)創(chuàng)的，特別是對(duì)探查陰性的病例，Rosenthal等[2]報(bào)道膽總管切開(kāi)探查術(shù)具有一定的盲目性，探查陰性率可高達(dá)50%，應(yīng)用術(shù)中膽道造影可使其降至6%～11%，我們雖然在近年來(lái)應(yīng)用了術(shù)前磁共振膽道水成像檢查（MRCP），但術(shù)中探查的陰性率仍達(dá)17.53%，還不包含結(jié)石已排出，僅留下碎屑及膽汁混濁的病例，足以說(shuō)明，至少還有15%以上的病例避免了膽總管的盲目切開(kāi)，同時(shí)，對(duì)術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石存在跡象的病例中，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較寬大而插入纖膽鏡探查，發(fā)現(xiàn)并順利取出了結(jié)石的有3例，避免了結(jié)石殘留。因其微創(chuàng)特性，使患者術(shù)后恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)時(shí)間提前，術(shù)后住院時(shí)間比傳統(tǒng)術(shù)式平均縮短，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用隨之降低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

　　采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，常見(jiàn)的并發(fā)癥有T管引流導(dǎo)致大量膽汁丟失而引起水電解質(zhì)失衡，消化功能不良，食欲不振，乏力，對(duì)病人恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)攝入造成影響和無(wú)法早期起床活動(dòng)；逆行性感染，T管旁膽汁滲漏，T管放置位置不當(dāng)時(shí)可增加切口感染率，膽道內(nèi)異物，刺激膽道引起炎癥反應(yīng)。作者在拔除T管中觀察到，T管腔內(nèi)及周邊有膽泥附著者不在少數(shù)，而且在術(shù)后的纖膽鏡檢中發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)的泥沙樣結(jié)石，縫線線結(jié)（特別是絲線縫合膽囊者）上有膽泥呈絮狀物附著，這無(wú)疑是構(gòu)成結(jié)石短期內(nèi)復(fù)發(fā)的主要因素之一。Karsten等[3]應(yīng)用光鏡和電鏡掃描研究證實(shí)，膽道內(nèi)放置異物可致膽管發(fā)生嚴(yán)重的慢性炎癥反應(yīng)和纖維化，并在黏膜表面有膽泥覆蓋易致結(jié)石再發(fā)。T管周圍皮膚常發(fā)生炎性滲出及肉芽腫，產(chǎn)生感染疼痛等，給生活、社交、工作等帶來(lái)不便；此外，T管拔除時(shí)尚有隧道不完整而致膽汁漏出，并發(fā)膽汁性腹膜炎，隧道閉合困難等，而經(jīng)膽囊管行纖膽鏡探查及取石，能有效避免或降低上述情況的出現(xiàn)，雖然仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生，但與傳統(tǒng)術(shù)式相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2　纖膽鏡取石術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥　術(shù)中纖膽鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石的適應(yīng)證與傳統(tǒng)的膽總管切開(kāi)探查、取石在基本的方面是一致的，但后者相對(duì)適應(yīng)范圍更廣。對(duì)術(shù)前即明確膽道存在結(jié)石及梗阻者，探查膽道是毫無(wú)問(wèn)題的。關(guān)鍵是哪些情況需要探查并適用本法，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①膽囊為結(jié)石較小，直徑在10mm以下；②影像學(xué)提示膽道有輕度擴(kuò)張或結(jié)石可疑者；③有急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史并存在小結(jié)石排出可能者；④肝功能化驗(yàn)提示有黃疸或隱性黃疸者；⑤并發(fā)過(guò)急性胰腺炎者；⑥曾服用過(guò)中藥排石者；⑦膽囊管較寬大者；⑧膽囊管殘端開(kāi)放，流出的膽汁中有泥沙，絮狀物或結(jié)石碎屑者。以上點(diǎn)結(jié)合其他任何一點(diǎn)以上，均宜行膽道探查。為理想的是針對(duì)膽總管的繼發(fā)結(jié)石患者，因這類患者一般很少有結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管，數(shù)量相對(duì)較少，結(jié)石體積不大并且較為光滑。同時(shí)，由于膽囊結(jié)石排出時(shí)可擴(kuò)張膽囊管或膽囊管本身較寬大，因此，操作十分方便。不宜采用本方法的情況有：①無(wú)法一次手術(shù)取凈結(jié)石（如肝內(nèi)結(jié)石）或原發(fā)結(jié)石體積較大者；②有急性膽管炎，特別是化膿性膽管炎需要充分引流者；③肝胰壺腹部有炎性狹窄等不暢因素等存在者；④在取石過(guò)程中對(duì)膽管及下端開(kāi)口有損傷，可能引起水腫而致膽汁排出不暢者。有以上任一種情況，均應(yīng)采用T管引流[４]；對(duì)于曾并發(fā)胰腺炎者只要術(shù)中能探明胰管開(kāi)口或以下存在結(jié)石并能順利取出，觀察Oddi’s括約肌舒縮良好，水腫不嚴(yán)重，是完全可行的，通過(guò)對(duì)30余例病例觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后均恢復(fù)良好，同時(shí)胰腺炎亦能迅速好轉(zhuǎn)。此外，膽囊管過(guò)細(xì)，擴(kuò)張困難者亦不宜采用。常見(jiàn)的并發(fā)癥有膽管裂傷、結(jié)石殘端、膽囊炎及術(shù)后膽漏等[５]，本研究曾發(fā)生過(guò)膽管裂傷、取石時(shí)結(jié)石滑入肝內(nèi)而致殘留、膽總管外假道、術(shù)后早期膽汁滲漏，但近3年來(lái)隨著認(rèn)識(shí)的提高和技術(shù)進(jìn)步，已無(wú)１例并發(fā)癥發(fā)生。

　　術(shù)中纖膽鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)是一種簡(jiǎn)便，微創(chuàng)的手術(shù)方法，有效降低了膽總管的盲目切開(kāi)率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短了患者術(shù)后的恢復(fù)期，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，只要掌握好適應(yīng)證，值得臨床推廣應(yīng)用。

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