血液透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管42例臨床護(hù)理體會(huì)

 建立長(zhǎng)期血管通路是終末期腎衰行血液透析治療的必要前提條件，目前臨床上通常采用的血透通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。但一部分患者由于血管條件差,無法行自體血管造瘺手術(shù)，另外有些患者內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用后發(fā)生血流量減少和閉塞。對(duì)于這些患者行頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血管通路，取得了滿意的效果。
1一般情況
1.1一般資料:我院自2004年2月~2010年9月，共對(duì)42例維持性血透患者行頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管置入術(shù)，男性15例，女性27例，年齡56±16歲。原發(fā)病分別為糖尿病腎病19例，慢性腎炎14例，多囊腎4例，高血壓腎損害4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。均為自身血管條件差或內(nèi)瘺堵塞的患者。
1.2材料和方法:采用美國(guó)Quinton公司Percath帶滌綸套單針雙腔靜脈導(dǎo)管，管長(zhǎng)36cm。插管在手術(shù)室局麻下進(jìn)行，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈41例、左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例，取去枕仰臥位，肩下置小枕，使雙肩下垂，頭低15°，充分暴露胸鎖乳突肌，囑患者頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后，以胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上沿圍成的三角形頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向同側(cè)乳頭邊抽吸邊進(jìn)針，見回血按Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管鋼絲后，沿穿刺點(diǎn)外上方作一弧形隧道，充分麻醉皮下隧道，應(yīng)用導(dǎo)引套管將長(zhǎng)期留置導(dǎo)管經(jīng)隧道牽引至穿刺點(diǎn)，使用小擴(kuò)張器和撕脫型擴(kuò)張器，將留置導(dǎo)管通過撕脫型外套送入血管。在送入導(dǎo)管的同時(shí)撕開外套管并拉出，將導(dǎo)管前端置于上腔靜脈，于右心房交界處，體表定位在第2、3肋水平，然后檢查導(dǎo)管血流通暢，迅速用生理鹽水彈丸式注射沖凈導(dǎo)管腔內(nèi)的血液后,用濃度為10mg/ml肝素生理鹽水封管。
1.3結(jié)果:病例均插管成功，上機(jī)血流量為200~300ml/min。在使用過程中，轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院透析17例，導(dǎo)管感染7例（抗生素封管及抗感染治療后繼續(xù)應(yīng)用5例，拔管2例），現(xiàn)死于原發(fā)病3例，3例血流不暢，經(jīng)溶栓處理后血流改善，其余仍在繼續(xù)使用中。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理:告知患者頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，置管方法及成功例子，由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管術(shù)為有創(chuàng)手術(shù),患者易產(chǎn)生恐懼感。做好細(xì)致的解釋工作,告知其術(shù)中的注意事項(xiàng),如體位配合、手術(shù)過程中如何調(diào)整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者緊張焦慮恐懼心理，以更好地配合手術(shù)。在患者身體狀況許可的條件下，預(yù)先洗頭，沐浴，清潔皮膚。
2.2操作護(hù)理:插管皮膚護(hù)理,隧道上口一般在術(shù)后7~10d拆線，而隧道下口在術(shù)后4周方可拆線。每次透析前嚴(yán)密觀察插管局部有無出血、血腫和滑脫，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管及插管處皮膚，透析后予無菌敷料包扎固定，每2d更換一次敷料為宜[1]。如敷料有污染時(shí)及時(shí)更換。拆線后,隧道下口用碘伏消毒后以無菌敷料覆蓋。 透析過程中接頭處用無菌敷料保護(hù)，戴無菌手套,鋪無菌治療巾,取下管帽棄去,用碘伏棉球嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口后，抽盡動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的肝素鈉封管液及可能形成的血凝塊，再注入首劑肝素量。透析結(jié)束后根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)示的容量用肝素鈉封管，靜脈端14ml，動(dòng)脈端1.3ml。透析操作過程中避免導(dǎo)管扭曲或用力牽拉。
3并發(fā)癥
3.1感染:感染為常見的并發(fā)癥，本組有7例發(fā)生導(dǎo)管感染，5例經(jīng)治療后治愈，兩例拔管。導(dǎo)管感染一般可分為導(dǎo)管出口處感染，隧道感染和血液擴(kuò)散性感染。

具有下列1項(xiàng)者即可診斷[2]:①導(dǎo)管出口部位紅、腫、熱、痛,有滲出或膿性分泌物;②寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，導(dǎo)管拔出后癥狀消失;③外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一菌種。導(dǎo)管出口感染時(shí)，予局部規(guī)律消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消除。隧道感染時(shí)，臨床上常見透析開始1h左右，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、隨之發(fā)熱，在排除其他部位感染后，應(yīng)考慮導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌致全身感染的可能性，應(yīng)用抗生素治療靜點(diǎn)并管腔內(nèi)抗生素封管，治療10～14d無效者必須拔管，必要時(shí)拔管后繼續(xù)使用抗生素1周。
3.2血栓:預(yù)防血栓關(guān)鍵環(huán)節(jié)是透析結(jié)束時(shí)肝素封管的方法。每次透析后，先用生理鹽水快速推入將每個(gè)管腔內(nèi)血液沖干凈，然用用2 ml生理鹽水+100mg肝素正壓封管(如果兩次透析間隔時(shí)間較長(zhǎng)>超過5天，中間要重復(fù)上次封管1次)。至下次透析前，用無菌注射器回抽管內(nèi)封管液丟棄，如在抽吸過程中如出現(xiàn)血流不暢，切忌向?qū)Ч芡谱?，以免血凝塊脫落而引起栓塞?？墒褂媚蚣っ?-10萬U加肝素鹽水3-5ml分別注入導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi),保留15-30min,回抽出被溶解的纖維蛋白和血凝塊，若一次無效可反復(fù)3次[3]。透析間期，也可用25u尿激酶加生理鹽水250ml靜脈滴注，或其他溶栓藥物，如纖溶酶等進(jìn)行溶栓[4]。有高凝傾向的患者透析間期應(yīng)服用抗血小板聚集藥物如潘生丁或小劑量阿司匹林。
3.3脫管：預(yù)防導(dǎo)管脫管應(yīng)注意在置管時(shí)除靠滌綸套固定外，在導(dǎo)管的隧道口處及下端用縫線縫合加強(qiáng)固定。滌綸套在隧道內(nèi)固定后，仍應(yīng)注意在每次透析時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止導(dǎo)管松動(dòng)。嚴(yán)格觀察導(dǎo)管外端的長(zhǎng)度有無改變，透析間期妥善固定導(dǎo)管外端，并囑患者注意保護(hù)，防止?fàn)坷?
4健康教育
4.1向患者及家屬充分講解家庭護(hù)理的重要性，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥，清潔，如果淋浴時(shí)，要將留置導(dǎo)管皮膚出口處用敷料貼密封，淋浴后要立即換藥。
4.2置管側(cè)上肢應(yīng)避免提重物及進(jìn)行劇烈活動(dòng)，不要拉動(dòng)雙腔導(dǎo)管，妥善固定好，防止拔出。同時(shí)可將置管處衣服剪開并上拉鏈，以便透析時(shí)拉開拉鏈?zhǔn)褂?，避免受涼、污染等?
4.3血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管嚴(yán)格限制其它醫(yī)療應(yīng)用，如抽血，輸血、輸液等。如一定要用（無其他血管途徑時(shí)），使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管，以免堵塞[5]。
5小結(jié)
頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管是血管通路技術(shù)中一種較好的方法，因?yàn)槭中g(shù)簡(jiǎn)單，患者痛苦少，對(duì)于內(nèi)瘺難以建立的維持性血液透析患者來說是一種安全、有效的選擇，易被維持性血液透析患者所接受。半留置導(dǎo)管是用軟的硅膠材料制成，具有熱塑性，在體溫下變軟，可避免血管內(nèi)皮損傷而減少血栓形成，帶滌綸套的雙腔管，滌綸套使導(dǎo)管長(zhǎng)期固定皮下，不需要長(zhǎng)期縫合，而雙腔管的靜脈端在動(dòng)脈端下端數(shù)厘米，可以減少血液的再循環(huán)并防止導(dǎo)管頭在負(fù)壓下吸附在血管壁上引起血流量不足。在血液透析長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理中，嚴(yán)格的無菌操作，正確的使用方法，才能保證性留置導(dǎo)管長(zhǎng)期使用。
參考文獻(xiàn)
[1]區(qū)麗蘭,黃碧萍.鎖骨下靜脈置管術(shù)后更換敷料的時(shí)間探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2000, 15(10):730-731
[2]Krishnasami Z,Carlton D,Bimbo L,et al.Management of hemodialys catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution Kidney Int,2002,61(3):1136-1142
[3]王海燕,王梅(譯).慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.468-469
[4]王志剛.血液凈化學(xué)第二版[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003.106
[5]王志剛.血液凈化學(xué)第二版[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003.107