高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)128例分析

作者：沈俊巖　　作者單位：101200 北京，北京市平谷區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】目的對高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)進(jìn)行療效評估。方法 應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎針配合血腫粉碎器、血腫液化劑對經(jīng)頭顱CT定位的顱內(nèi)血腫進(jìn)行早期治療，并觀察療效。結(jié)果 微創(chuàng)治療腦出血其死亡率及重殘率均低于傳統(tǒng)開顱術(shù)的水平。結(jié)論 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)安全簡便，費用低廉，損傷輕微，方便易行且療效明顯。

　　【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 頭顱CT 微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)

　　我科自2003年6月~2007年6月應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎微創(chuàng)穿刺針共行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)200余例，其中高血壓腦出血128例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組128例均為高血壓性腦出血，男86例，女42例;年齡35~87歲，平均65歲;高血壓病史3~38年，平均25年;入院時血壓高于160/95mmHg 87例;GCS評分3~5分12例， 6~8分37例，9~12分46例，13~15分33例;一側(cè)瞳孔散大27例，雙側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔縮小5例，去大腦強(qiáng)直抽搐3例。一側(cè)肢體癱瘓，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性41例。

　　1.2 頭顱CT (1)血腫部位：基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊出血47例;外囊出血26例;丘腦22例，均破入腦室;額葉12例;顳頂葉11例;頂枕葉6例;小腦半球出血4例。 (2)血腫量：根據(jù)CT多田氏公式計算幕上血腫量25~100ml 119例，小腦出血量8~15ml 2例。 (3)中線移位：>1.0cm 28例。

　　1.3 手術(shù)時間及手術(shù)方法 發(fā)病6h以內(nèi)手術(shù)21例，6~24h 49例，24~72h 31例,72h以上27例。在CT定位下，應(yīng)用YL-1型血腫粉碎穿刺針，避開大的血管、靜脈竇等重要解剖部位，以出血量多和接近顱骨短距離的CT層面，標(biāo)記出頭皮穿刺點，測出血腫中心到穿刺點的距離，選用適當(dāng)長度穿刺針，插入鉆芯，常規(guī)消毒局麻后，用手電鉆直接鉆入血腫中央，拔去鉆芯，密封頂口，從側(cè)引流管中用注射器抽吸血腫(負(fù)壓小于1kPa)，將液態(tài)部分抽出。再從頂口插入血腫粉碎器，每次用一定壓力注入3~5ml血腫清洗劑(含尿激酶1萬u+肝素12500u+降纖酶5萬u+生理鹽水100ml,0~4℃)，利用射流作用及震蕩手法擊碎固態(tài)狀和半固態(tài)狀血凝塊，經(jīng)引流管流出，可重復(fù)多次。后留置3~5ml，夾閉引流管3h后開放，將已液化的血凝塊排出。4~6h重復(fù)1次。本組病人分別抽吸1~4次后，血腫全部或大部清除。

　　1.4 治療效果 本組128例，好轉(zhuǎn)119例，自動出院5例。隨訪3~48個月，恢復(fù)正常工作41例，生活基本自理能拄拐杖行走58例，生活不能自理22例，植物生存狀態(tài)3例，死亡4例，死亡率3.1%。

　　2 討論

　　腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。本病具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點。我國的腦卒中與西方國家相比有幾個明顯的特點：腦出血發(fā)病率明顯高于西方， 美國腦出血約占全部卒中的8%~15%左右，而我國約占總數(shù)的20%~30%[1]，個別地區(qū)高達(dá)45%以上。全國每年發(fā)生腦出血(發(fā)病)患者約為80~100萬，加上復(fù)發(fā)病例估計每年超過100萬。而因高血壓疾病引起的腦出血占2/3以上。

　　高血壓腦出血發(fā)病急，在初幾小時內(nèi)血腫迅速增大，血腫內(nèi)壓力急劇增高，使周圍腦組織擠壓、損傷和壞死，繼發(fā)腦水腫。近年的研究結(jié)果表明，腦出血早期血腫繼續(xù)擴(kuò)大和血腫周圍半暗帶形成是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。所以對顱內(nèi)血腫較大的患者，更需要在較短的時間內(nèi)迅速清除血腫，減輕腦水腫，解除顱內(nèi)的占位效應(yīng)，消除腦疝，才能有效地?fù)尵壬?。本組34例患者采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)后，抽出血腫量的30%~40%，多數(shù)患者手術(shù)后即雙側(cè)瞳孔變等圓，生命體征逐漸平穩(wěn)。

　　高血壓性腦出血總死亡率為53%，致殘率占存活者60%以上，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療近年來無明顯進(jìn)展，其死亡率62%～92%;外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，時間較長，多需全麻，清除血腫過程中又增加了腦的損傷，對病人圍手術(shù)期全身及顱腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有較大的破壞，嚴(yán)重影響預(yù)后。且其外科手術(shù)死亡率據(jù)國內(nèi)資料(中華神經(jīng)外科學(xué)會第二屆年會論文匯編)為10%~39.4%。 YL-1型針型血腫粉碎器系北京萬特福公司高新技術(shù)專利產(chǎn)品，針鉆一體，一次性達(dá)到靶點，固定可靠，針尖能借顱骨自鎖固定技術(shù)牢固地保留在血腫中心。穿刺針直徑僅為3mm，損傷小，局麻下能在短時間內(nèi)完成操作(30min內(nèi))，安全簡便，費用低廉，恢復(fù)快，死殘率顯著降低，生存質(zhì)量明顯提高[2]，療效肯定。手術(shù)時機(jī)的選擇，目前意見尚未統(tǒng)一。腦出血死亡大部分在早期，Zazulia等[3]認(rèn)為早期階段病人出現(xiàn)病情惡化是由于血腫增大引起;Flemming等[4]認(rèn)為早期病情惡化原因為血腫增大，血腫周圍水腫，急性腦積水形成等。因此，有學(xué)者[5]早在1984年提出7h內(nèi)為超早期手術(shù)。認(rèn)為在腦出血7h內(nèi)超早期清除血腫，可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大為減輕，有效保護(hù)殘存神經(jīng)功能，提高生存率和生存質(zhì)量，取得較滿意的療效，死亡率僅為8.2%。大部分學(xué)者主張在急性期(4~10天)，前者認(rèn)為血腫壓迫3天以上即可造成嚴(yán)重的不可逆性神經(jīng)損害，后者認(rèn)為急性期內(nèi)病情不穩(wěn)定，血壓波動性大，出血還未完全停止，可誘發(fā)再出血，且早期血凝塊尚未溶解不易抽出;本組發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)者死亡3例，發(fā)病7h~3天手術(shù)成活率較高，因此，筆者認(rèn)為發(fā)病7～24h行微創(chuàng)手術(shù)相對安全、效果好。經(jīng)臨床觀察及研究證實：高血壓腦出血形成的血腫一般由三部分組成： (1)液態(tài)部分：可經(jīng)針抽吸出; (2)半固態(tài)部分：應(yīng)用沖洗液和針形血腫粉碎器加用震蕩手法能使血腫成為顆粒狀懸液，立即經(jīng)針腔排出顱外。此兩部分血腫可占血腫容積的30%～50%，因此，應(yīng)用YL-1型粉碎穿刺針能在數(shù)分鐘內(nèi)迅速排出此兩部分血腫，有效地緩解高顱壓危象，解除腦疝，對降低死亡率、提高生存質(zhì)量十分重要; (3)固態(tài)部分：由纖維蛋白縱橫交錯網(wǎng)羅血細(xì)胞等形成，此凝血塊需加用震蕩手法，應(yīng)用針形血腫粉碎器配合血腫液化劑使纖維蛋白降解才能使其液化成流體，經(jīng)針腔排出顱外。血腫破入腦室者易形成腦積水，尤其對于嚴(yán)重鑄型出血者，有時危及生命。血腫清除后，放置引流管能夠?qū)⒛X室內(nèi)的積血引出，及時解除或預(yù)防腦積水。本組破入腦室的患者筆者均在鉆孔對側(cè)腦室內(nèi)置軟管引流，其引流量往往超出血腫量2倍以上，說明大量引流對解除腦積水，減輕局部腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦損傷等起著重要的作用。 針形血腫粉碎器末端有一組微孔，用注射器推注液體能形成立體水流，并形成一定壓力，可在血腫范圍內(nèi)各部位連續(xù)地、全方位地進(jìn)行沖洗、破碎，使粘稠的血腫不斷被稀釋、攪碎后排出。而血腫液化劑主要成分為尿激酶、肝素、降纖酶，該成分能使堅密凝血塊在數(shù)小時內(nèi)溶解液化，以利于引流清除。 行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)應(yīng)注意：(1)血壓控制好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，切忌血壓忽高忽低;(2)早期手術(shù)是成功的關(guān)鍵，發(fā)病6～24h行手術(shù)效果較好;(3)早期功能鍛煉，生命體征一旦平穩(wěn)即可行康復(fù)治療;(4)準(zhǔn)確定位穿刺：穿刺點應(yīng)避開重要的功能區(qū)和顱內(nèi)血管走行帶，準(zhǔn)確穿刺到血腫中心，較大的血腫需多靶點穿刺;(5)血腫液化劑的應(yīng)用：幕上血腫一般夾閉3h后開放引流，4～6h重復(fù)沖洗;小腦部位及重要功能區(qū)或病情危重時隨時開放引流，不應(yīng)閉管，若血腫破入腦室時，液化劑只用尿激酶;(6)及時復(fù)查CT，根據(jù)殘余血腫量調(diào)整針位;(7)防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，應(yīng)用有效抗生素，常規(guī)應(yīng)用止血劑;(8)血腫破入腦室，丘腦、小腦出血，死亡率高，后遺癥重;(9)病人年老體弱易致各種并發(fā)癥，預(yù)后差;(10)術(shù)前GCS評分是影響預(yù)后的重要因素，GCS評分越高，預(yù)后越好。 總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)能治療不同大小、多發(fā)部位的血腫，死亡率低，致殘率低，費用較低，損傷輕微，方便易行，不受場合及人員限制，療效顯著，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。

　　【參考文獻(xiàn)】

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