傷椎椎弓根固定椎板減壓在胸腰椎爆裂骨折中的作用和療效觀察

作者：喬建民,杜勇,李偉　　作者單位：佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院骨外一科， 黑龍江 佳木斯

　　【摘要】 目的：探討傷椎椎弓根固定椎板減壓在胸腰椎爆裂骨折中的作用及療效觀察。方法：回顧性分析2007—01~2009—10手術(shù)治療的胸，腰椎爆裂骨折的病人23例，男17例，女6例。年齡19~56歲，平均37.75歲;受傷節(jié)段為(胸10~腰2)側(cè)位X線片示骨折椎體楔形變。骨折椎體高度壓縮程度為1/4~3/4(在側(cè)位X線片上骨折椎體前、后緣高度與相鄰上下節(jié)段椎體前、后緣椎體的平均值之比)。結(jié)果：全部病例隨訪6個(gè)月～3年,平均18個(gè)月,椎體前、后緣高度分別由術(shù)前平均36.5%和78.5%，恢復(fù)到術(shù)后92.5%和96%,Cobb角由術(shù)前平均23°恢復(fù)到術(shù)后平均5°,脊髓損傷患者按 Frankel[1]分級(jí),除3例A級(jí)無明顯改善外,其余病例均有明顯改善,平均改善近2級(jí)。結(jié)論：胸、腰椎爆裂骨折傷椎椎弓根固定椎板減壓手術(shù)治療的療效是肯定的。它在有效地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，解除脊髓的壓迫，減輕或避免脊髓繼發(fā)性損傷，糾正骨折造成的畸形大程度的保留脊柱活動(dòng)度減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能的丟失療效確切。

　　【關(guān)鍵詞】 傷椎固定;椎板減壓;胸腰椎爆裂骨折

　　Holdsworth[2]首先介紹了“爆裂型”脊椎骨折的概念，他指出，脊椎壓縮時(shí)，髓核被壓入椎體引起終板骨折，并且造成椎體骨碎片向外移位的椎體爆裂。胸腰爆裂骨折為臨床嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷，胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型，約占全身骨折的5%~6%且有上升趨勢。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因，胸腰段脊柱(胸10~腰2)處于兩個(gè)生理弧度的交匯處，從胸椎至中段腰椎，經(jīng)過胸腰段脊柱的轉(zhuǎn)接，屈伸活動(dòng)明顯增大而軸向活動(dòng)旋轉(zhuǎn)明顯減小，椎體活動(dòng)逐漸失去肋骨的限制間盤的大小及形狀也存在很大的改變，這種活動(dòng)方式的改變以及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，使胸腰段脊柱處于應(yīng)力集中之處，約有50%的椎體骨折及40%的脊髓損傷發(fā)生于胸10至腰2節(jié)段[3]。對(duì)胸腰椎骨折的處理，脊柱外科醫(yī)師至今仍面臨很大的挑戰(zhàn)。2007-01~2009-10本院收治的胸腰椎爆裂骨折伴有不同程度的脊髓損傷23例均行傷椎椎弓根固定椎板減壓后路GSS-Ⅱ型系統(tǒng)復(fù)位、釘棒內(nèi)固定治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組病人23例，男17例，女6例。年齡19~56歲，平均37.75?dú)q;受傷機(jī)制：車禍傷14例，墜落傷6例，重物砸傷3例。無開放性損傷，骨折椎體高度壓縮程度為1/4～3/4。根據(jù)Dennis[4]的脊柱三柱理論其中穩(wěn)定性脊柱骨折3例，不穩(wěn)定性脊柱骨折20例。手術(shù)距受傷時(shí)間6h~7d，平均2.11d。

　　1.2 手術(shù)方法

　　麻醉：氣管內(nèi)全麻。以傷椎為中心常規(guī)后正中顯露后路手術(shù)，俯臥于外科脊柱架上,以患椎棘突為中心,顯露傷椎及上下各一正常椎之棘突及椎板,于上下關(guān)節(jié)突、椎板、橫突連接處行橫突截骨。咬除椎弓后側(cè)骨皮質(zhì)，椎弓根定位鉆孔 ,以椎弓根探子探清傷椎及上下相鄰各1個(gè)節(jié)段椎弓根走向，絲錐攻絲，C -型臂 X線透視后各擰入1枚長度合適的椎弓根螺釘,椎板切除減壓。安裝螺釘聯(lián)結(jié)桿，擰緊角度螺帽，利用角度螺栓所產(chǎn)生的撐開力，使前柱撐開，從而使椎體前緣的高度恢復(fù)，依靠體位、外科脊柱架搖橋及內(nèi)固定裝置等多種方法復(fù)位，再次C型臂X線機(jī)透視，檢查椎體復(fù)位情況, 復(fù)位滿足后放置橫連桿， 復(fù)位減壓完成。沖洗后放置負(fù)壓引流,縫合傷口,術(shù)后48～72h拔除引流管常規(guī)用藥[5]。

　　2結(jié)果

　　本組病例全部獲得隨訪，隨訪觀測指標(biāo)，同樣以傷椎為中心脊柱的X線正側(cè)位片，通過術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線片比較及隨訪時(shí)對(duì)患者的神經(jīng)功能檢查。(1) 測量傷椎椎體高度;(2) 測量胸腰段后凸角度即Cobb’角;(3) 記錄神經(jīng)恢復(fù)情況Frankel分級(jí)?；颊呤中g(shù)前后測量結(jié)果比較 患者手術(shù)前后神經(jīng)恢復(fù)情況 　中術(shù)后Frankel分級(jí)為1個(gè)月隨診檢查時(shí)情況術(shù)后患者神經(jīng)恢復(fù)按Frankel分級(jí)，除3例脊髓完全損傷患者無明顯變化外，其余病例均有明顯提高，平均提高近2級(jí)。顯示后路傷椎椎弓根固定椎板減壓在胸腰椎爆裂骨折中恢復(fù)椎體高度糾正后凸畸形術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)等方面臨床療效肯定。并發(fā)癥：骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)間平均8周。本手術(shù)方式術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥情況如下：術(shù)后腦脊液漏1例，傷椎椎弓根螺釘位置不良2例無斷釘斷棒病例，脊柱后凸角度矯正丟失2例Cobb角平均大于25°余病例脊柱后凸度數(shù)保持無明顯變化，以上是隨訪1年時(shí)發(fā)現(xiàn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的資料也正在收集。

　　3討論

　　目前對(duì)前后路手術(shù)入路尚有很多不同意見，胸腰椎后路手術(shù)解剖簡單、創(chuàng)傷小、出血少、操作較簡單，并且后路椎弓根短釘可使骨塊得到間接復(fù)位。椎管后方椎板咬除可獲得椎管后外側(cè)減壓，該術(shù)式有效地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，解除脊髓的壓迫，減輕或避免脊髓繼發(fā)性損傷，糾正骨折造成的畸形大程度的保留脊柱活動(dòng)度減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能的丟失，同時(shí)對(duì)提　　高患者的生命質(zhì)量，延長生命具有重要意義。手術(shù)注意事項(xiàng)：后路釘棒系統(tǒng)為短節(jié)段后路椎弓根固定。術(shù)前須仔細(xì)查看脊柱X線片、CT片等影像資料，對(duì)于存在多節(jié)段的損傷，如相鄰上下椎爆裂骨折、椎弓根骨折等不適用此系統(tǒng)。釘棒系統(tǒng)恢復(fù)傷椎前緣高度依靠于前縱韌帶的完整性，故對(duì)于傷椎前柱爆裂嚴(yán)重可能存在前縱韌帶損傷者亦不適用。對(duì)于一些前柱壓縮嚴(yán)重、脊柱后凸角較大的骨折，術(shù)中擰入椎弓根螺釘后可發(fā)現(xiàn)在矢狀面上螺釘與人體水平面的成角較大且上下螺釘所成角相反，導(dǎo)致上下兩釘?shù)尼斘簿嚯x較大，即使調(diào)整正反螺紋套筒至長距離，有時(shí)仍難以將螺釘尾部套入，或雖勉強(qiáng)套入，卻無繼續(xù)撐開余地，造成螺釘聯(lián)結(jié)桿無法植入。

　　【參考文獻(xiàn)】

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