膽道探查致膽總管下段穿通傷的臨床診治

作者：呂和平,金望迅,張啟瑜　　作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州
　　【關(guān)鍵詞】膽道探查 膽總管下段穿通傷 臨床診治
　　醫(yī)源性膽總管下段穿通傷，是指由于手術(shù)視野暴露不清、操作不當(dāng)?shù)纫蛩匾鸬囊认俣巍?a href="http://m.alemdaconsulta.com/product/keywords/2874.html" title="十二指腸" target="_blank" class="hl-keyword">十二指腸壁內(nèi)段穿通傷，多同時(shí)伴有胰腺、十二指腸損傷。由于膽總管下段特殊的走行和毗鄰關(guān)系，極易導(dǎo)致膽道探查術(shù)中膽道探條損傷膽道及其周圍臟器，若處理不及時(shí)，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
　　1 解剖學(xué)基礎(chǔ)及損傷原因
　　1.1 斜向走行
　　胰腺段位于胰腺后方的膽總管溝內(nèi)，下行過(guò)程中逐漸靠近十二指腸降段，直至壁內(nèi)段從左到右與十二指腸降段呈135°左右的角度斜向穿入其內(nèi)后側(cè)壁[1]，使得該段膽總管難以清楚暴露。
　　1.2 組織薄弱
　　胰腺段的下部與十二指腸壁平行走行，兩者之間僅有結(jié)締組織相隔，為膽總管下段損傷的常見(jiàn)部位[2]。
　　1.3 梗阻因素
　　膽總管下段梗阻，導(dǎo)致探查阻力增大而引起損傷，具體包括：①胰腺段在下行過(guò)程中逐漸變細(xì)，管腔內(nèi)有瓣?duì)畎欞?，且十二指腸大乳頭開(kāi)口處狹窄。②膽道結(jié)石較容易嵌頓于膽總管下段，可引起管壁水腫及炎性狹窄。③膽總管下段與十二指腸、胰腺相鄰，當(dāng)出現(xiàn)十二指腸巨大憩室、胰頭部假性囊腫、壺腹部周圍癌時(shí)，可因?yàn)閴浩?、浸?rùn)而出現(xiàn)狹窄。
　　1.4 毗鄰關(guān)系
　　膽總管下段后方為腎旁前間隙，發(fā)生穿通傷時(shí)，膽汁可經(jīng)“假道”滲漏于該間隙[3]，而形成腹膜后膿腫。
　　1.5 操作不當(dāng)
　　術(shù)者未能依據(jù)管腔大小選擇合適型號(hào)的探條;在膽總管水腫嚴(yán)重時(shí)，未采用質(zhì)地較軟的導(dǎo)尿管，而仍然使用金屬探條;忽視膽總管下段走行，用力不當(dāng)，過(guò)分追求探條穿過(guò)十二指腸乳頭時(shí)的“脫空感”，都是導(dǎo)致膽總管下段穿通傷的重要原因。
　　2 損傷類型
　　2.1 單純膽總管下段瘺
　　膽道探條僅在穿通胰腺段后壁才形成單純膽總管下段瘺。
　　2.2 合并胰腺損傷
　　膽道探條穿通膽總管下段后損傷胰腺，膽汁滲透胰腺組織，引起急性胰腺炎，可進(jìn)一步加重病情。
　　2.3 合并十二指腸降部瘺
　　膽道探條穿通十二指腸前壁或后壁導(dǎo)致十二指腸外瘺，而膽總管下段與十二指腸內(nèi)側(cè)壁穿通后則可形成膽總管十二指腸內(nèi)瘺[4]。
　　3 并發(fā)癥
　　3.1 腹膜后膽漏
　　單純膽總管下段瘺或合并胰腺、十二指腸降部后壁穿通后與腎旁前間隙相通者，若瘺口未及時(shí)處理，可因消化液或食糜溢漏于該處，導(dǎo)致腹膜后組織及胰腺壞死，該間隙組織疏松，若合并感染，不易局限，可引起腹膜后蜂窩織炎、腹膜后膿腫，膿液可延伸至右髂窩，形成轉(zhuǎn)移性膿腫。
　　3.2 化學(xué)性腹膜炎
　　膽道探條若經(jīng)胰腺或十二指腸前側(cè)壁而與腹腔相通，瘺口未經(jīng)處理，消化液或食糜可漏至腹腔，引起急性腹膜炎。
　　3.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥
　　膽總管下段損傷后可引起膽道狹窄及膽道反復(fù)感染，甚至出現(xiàn)膽汁性肝硬化。
　　4 診斷
　　4.1 術(shù)中診斷
　　常見(jiàn)的表現(xiàn)是經(jīng)T管加壓注水后可見(jiàn)右上腹腹膜后水腫，必要時(shí)經(jīng)T管注入美蘭溶液，可發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍有藍(lán)染[5]。偶爾肉眼可觀察到膽道探子經(jīng)十二指腸前壁、側(cè)壁或胰腺組織穿出。對(duì)于膽道探子穿通膽管與周圍組織形成假道而無(wú)上述表現(xiàn)者，可行膽道造影。除了十二指腸前、側(cè)壁的瘺口可肉眼直視以外，術(shù)中確認(rèn)瘺口的方式包括：纖維膽道鏡直視下尋找瘺口;作Kocher切口、游離胰舌片尋找十二指腸降段后壁及膽總管胰腺段后壁瘺口;切開(kāi)十二指腸降段前壁及Oddi括約肌尋找十二指腸壁內(nèi)段瘺口;沿十二指腸內(nèi)側(cè)壁分離胰腺組織尋找胰腺段前壁瘺口[5-6]。
　　4.2 術(shù)后診斷
　　單純膽總管下段瘺或合并十二指腸降部后壁瘺一般于膽道探查術(shù)后數(shù)天形成腹膜后膽漏，對(duì)于術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、腹脹、右側(cè)腹部和腰背部疼痛的患者，若高度懷疑腹膜后膽漏、膿腫形成，可通過(guò)B超、CT和MRCP，經(jīng)T管造影等影像學(xué)檢查明確診斷。亦可行ERCP檢查膽管損傷的部位。術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的合并十二指腸降部前、側(cè)壁瘺的患者，術(shù)后可表現(xiàn)為高熱，右上腹痛、腹脹，嚴(yán)重者可有急性腹膜炎的表現(xiàn)?？诜捞m溶液后腹腔引流液藍(lán)染，或采用上消化道造影及ERCP、CT、MRCP等證實(shí)。膽道探查致胰腺損傷術(shù)后表現(xiàn)與胰腺炎表現(xiàn)類似，可經(jīng)血清、腹水淀粉酶及CT檢查證實(shí)，但一旦患者術(shù)前合并膽源性胰腺炎，則較難判斷是否合并膽道探查后的胰腺損傷。
　　5 治療
　　需依據(jù)膽總管下段穿通傷及合并傷的部位、程度及時(shí)機(jī)進(jìn)行恰當(dāng)處理。
　　5.1 膽總管下端瘺口的處理
　　5.1.1 手術(shù)處理：膽道損傷后修復(fù)成功的患者術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率為2.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于修復(fù)失敗再次手術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率25%[7]。因此術(shù)中確認(rèn)膽總管下段瘺口部位并修復(fù)比再次手術(shù)對(duì)患者預(yù)后更有價(jià)值。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺段損傷離十二指腸大乳頭較遠(yuǎn)且瘺口較小的患者，膽總管、主胰管內(nèi)各自在膽道探條及細(xì)硅膠管支撐下，前壁損傷沿十二指腸壁內(nèi)側(cè)分離胰腺組織，后壁損傷分離胰舌片，在充分暴露胰腺段的情況下，找到瘺口，間斷縫合，并置T管引流。注意勿損傷動(dòng)脈弓，造成瘺口的愈合不良及周圍臟器供血障礙。若瘺口較靠近十二指腸大乳頭或伴發(fā)膽源性胰腺炎，胰腺組織水腫、難以分離的患者，切開(kāi)十二指腸前壁及Oddi括約肌，在主胰管內(nèi)置管保護(hù)的前提下，在壺腹部?jī)?nèi)腔直視下縫合瘺口，膽總管放置長(zhǎng)臂T管，經(jīng)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，以防止狹窄。當(dāng)無(wú)法確定瘺口位置、瘺口過(guò)大或再次手術(shù)不存在膿毒癥、無(wú)重要器官功能障礙、沒(méi)有腸瘺及腹腔積液時(shí)，可橫斷膽總管，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端與上段空腸行Roux-Y吻合。膽腸吻合術(shù)后放置支架防止吻合口狹窄的做法目前仍有爭(zhēng)論，可根據(jù)患者膽道情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，有選擇地使用，例如吻合的膽管過(guò)細(xì)(<4 mm)，血供較差或存在炎癥水腫、疤痕組織等[8]。
　　5.1.2 非手術(shù)處理：術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽總管下段穿通傷，若患者存在嚴(yán)重黃疸、膿毒癥及多器官功能障礙，可先引流膽汁，以減輕膽管炎及黃疸[9]。膽管內(nèi)支架是治療膽道術(shù)后膽瘺的一種較為傳統(tǒng)的方式，但治愈后需再次內(nèi)鏡下移除支架。鼻膽管置管后能進(jìn)行膽道造影觀察膽瘺愈合情況，拔除也更為簡(jiǎn)便。Kahler等人[10]報(bào)道內(nèi)鏡下鼻膽管置管，乳頭括約肌切開(kāi)，或聯(lián)合使用兩種方式治療膽瘺，成功率達(dá)到。Farshad等人[11]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)并沒(méi)有顯著縮短膽瘺閉合的時(shí)間，似乎表明單獨(dú)使用鼻膽管引流足夠促進(jìn)膽瘺愈合。但是對(duì)于膽總管膽瘺，Basser等人[12]建議聯(lián)合應(yīng)用鼻膽管引流及乳頭肌肉切開(kāi)。這些研究結(jié)果似乎更傾向于采用鼻膽管置管。而臨床上亦不乏鼻膽管置管由于不適導(dǎo)致患者自行拔除的情況。這三種方式或聯(lián)合治療，哪種更高效、安全，目前尚未達(dá)成共識(shí)，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)?；颊咭坏┠懐洸荒苡?，仍需擇期手術(shù)治療，Strasberg等人[13]建議炎癥、腹腔積液消退后再行修復(fù)，一般為3個(gè)月。
　　5.2 合并胰腺損傷
　　一旦發(fā)現(xiàn)胰頭損傷，膽總管下段假道形成，予胰腺假道內(nèi)放置引流，膽總管T管引流，肝下、胰頭處放置雙套管引流，術(shù)后需注意，腹腔引流部位或切口流出超過(guò)5 d，引流液中淀粉酶和脂肪酶的濃度3倍于血清值，液體量>10 mL/24 h，即可診斷為胰瘺[14]，通暢引流后未愈的患者，待竇道形成后及時(shí)手術(shù)治療。也有研究者認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道探子進(jìn)入胰腺鉤突，應(yīng)該果斷決定施行胰頭十二指腸切除術(shù)[15]。對(duì)于排除術(shù)前已發(fā)生膽源性胰腺炎，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道探查致胰腺損傷的患者，原則上先采用保守治療，同時(shí)密切注意血清淀粉酶、腹腔引流液及腹部CT，必要時(shí)手術(shù)治療。
　　5.3 合并十二指腸瘺
　　術(shù)中膽總管下段瘺合并十二指腸瘺，治療極為棘手。在處理膽總管下段瘺口的基礎(chǔ)上，十二指腸小的瘺口均可行單純縫合;對(duì)于瘺口較大，不可單純縫合的十二指腸瘺，術(shù)者需結(jié)合膽總管下段瘺口的情況進(jìn)行處理：合并膽總管下段較小的瘺口在其單純縫合后，可利用一片帶蒂的回腸腸壁修補(bǔ)十二指腸瘺口或空腸與十二指腸瘺口Roux-Y吻合或十二指腸憩室化手術(shù)，一旦合并的膽總管下段瘺口較大無(wú)法單純修補(bǔ)時(shí)，則須行胰頭十二指腸切除術(shù)。
　　不同部位的腸壁小的瘺口在治療方面也具有其特殊性：①十二指腸前側(cè)壁、外側(cè)壁瘺口可直接縫合。②經(jīng)十二指腸與胰腺組織間穿通者，由于存在胰腺組織覆蓋，若采取切開(kāi)部分胰腺組織修補(bǔ)穿孔，難以避免對(duì)胰腺組織造成損害，可緊貼十二指腸內(nèi)側(cè)壁分離胰腺組織，在膽道探條支撐下進(jìn)行瘺口的縫合。Wataru Kimura等人[16]的研究已經(jīng)表明，可以在保留動(dòng)脈弓及其分支對(duì)十二指腸、膽總管、Vater壺腹供血的基礎(chǔ)上分離胰頭組織。但是仍需要特別注意，避免過(guò)度分離胰頭部的組織。③對(duì)于合并十二指腸降部后壁穿孔的患者，作Kocher切口打開(kāi)十二指腸外側(cè)的后腹膜，游離十二指腸降部，并將十二指腸及胰頭部稍微向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，暴露十二指腸降部后壁，找到瘺口后，橫行修補(bǔ)瘺口。
　　術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)、術(shù)后確診的十二指腸瘺，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查。對(duì)于探查未發(fā)現(xiàn)瘺口，但是仍強(qiáng)烈懷疑十二指腸損傷的患者，可通過(guò)鼻胃管注入美蘭溶液，一般不難發(fā)現(xiàn)瘺口位置。依據(jù)患者膽總管下段的解剖病理狀況，在繼續(xù)T管引流或改行膽總管空腸Roux-Y吻合減少膽汁進(jìn)入十二指腸的同時(shí)，對(duì)十二指腸小的穿孔，可直接修補(bǔ)，而若穿孔較大，可將蘑菇頭導(dǎo)尿管置于穿孔處，簡(jiǎn)單荷包縫合固定[17]，必要時(shí)可采用胰頭十二指腸切除術(shù)[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為瘺口較大、引流不暢、腹膜后嚴(yán)重感染，單純的瘺口修補(bǔ)加引流恐難以奏效，主張選擇十二指腸裂口與空腸Roux-Y吻合或十二指腸憩室化手術(shù)[18-19]。顧軍等人[20]認(rèn)為可先行引流手術(shù)，同時(shí)術(shù)中對(duì)腹腔進(jìn)行廣泛的清洗。術(shù)后胃腸減壓引流，必要時(shí)可行胃造口、空腸造口，減少消化液對(duì)瘺口的進(jìn)一步侵蝕。
　　5.4 腹膜后膽漏
　　腹膜后膽漏需再次手術(shù)，作Kocher切口，翻起十二指腸降部和胰頭，給予局部引流，同時(shí)清理引流腹膜后病灶，尤其是髂窩病灶[21]。有效的引流對(duì)感染的控制較抗生素應(yīng)用更為重要[22]。若在拔出T管之前已發(fā)現(xiàn)腹膜后膽漏或膿腫形成，可延遲拔管，以減少膽汁滲漏。對(duì)于已經(jīng)拔管的患者，可行膽腸Roux-Y吻合術(shù)，使膽汁完全改道。亦可術(shù)后采用內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)，鼻膽管引流和膽管內(nèi)支架放置術(shù)。
　　6 預(yù)防
　　膽總管下段穿通傷診治復(fù)雜，需重視采取合適的預(yù)防措施。除了術(shù)前采用影像學(xué)檢查明確診斷外，對(duì)于膽總管水腫嚴(yán)重或膽總管下段存在梗阻因素，術(shù)中可有選擇地采用質(zhì)地較軟的導(dǎo)尿管或纖維膽道鏡代替金屬探條行膽道探查。若F10導(dǎo)尿管能夠通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，注水無(wú)反流、滲漏，可認(rèn)為膽總管下段無(wú)狹窄[2]。雖然術(shù)中膽道造影能夠清晰顯示膽道解剖及變異，但纖維膽道鏡可直視下觀察膽總管下段的病變并鉗取組織活檢，若遇到膽總管下段結(jié)石嵌頓，同時(shí)可用活檢鉗將其咬碎或咬松后用取石籃取石，對(duì)膽總管下段疾病的診治具有優(yōu)勢(shì)。探查過(guò)程中，術(shù)者仍需注意膽總管下段進(jìn)入十二指腸壁所形成的角度，一般先下方再轉(zhuǎn)右外下方，并掌握合適的力度，不可勉強(qiáng)或反復(fù)擴(kuò)張，若方位控制有困難，可采用雙手指合診捫觸壺腹部。
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