鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折

作者：徐院生,王宸,陳輝,李永剛,孔翔飛　　作者單位：東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009

　　【摘要】 目的： 探討鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法： 我科于2007年3月至2008年7月采用切開復位AO鎖定肱骨近端接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折16例，按Neer分類法二部分骨折2例，三部分骨折10例，四部分骨折4例。結(jié)果： 骨折平均愈合時間6.8周(6～12周)，根據(jù)ConstantMurley評分法，16例患者中功能優(yōu)9例、功能良5例以及功能中2例，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論： 鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折具有固定可靠、對骨及軟組織血供影響小、有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖修復、骨折愈合快等優(yōu)點，特別適用于治療老年骨質(zhì)疏松患者。

　　【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折; 鎖定肱骨近端接骨板; 內(nèi)固定

　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折,國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%[1],國外文獻報道占全身骨折的4%～5%[2]。肱骨近端骨折因骨折類型、患者年齡、骨質(zhì)情況、治療方法的不同預(yù)后有很大差異，目前的手術(shù)治療方法包括髓內(nèi)針固定、張力帶鋼絲固定、鋼板內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)等。2007年3月至2008年7月，我科采用AO鎖定肱骨近端接骨板(locking proximal humeral plate,LPHP)治療肱骨近端骨折16例，取得較好臨床療效。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組16 例，男7例，女9例，年齡39～85歲，平均56.3 歲。損傷原因：車禍傷5例，摔傷11例。骨折類型：按Neer分類法二部分骨折2例，三部分骨折10例，四部分骨折4例。合并肩關(guān)節(jié)脫位的3例，合并其它骨折和損傷的5例。對三部分及四部分骨折患者術(shù)前均行三維CT重建，以明確骨折移位程度及是否累及關(guān)節(jié)面，所有病例均采用肱骨近端鎖定接骨板治療。

　　1.2 手術(shù)方法

　　患者取仰臥位，患肩墊高，三角肌內(nèi)側(cè)緣弧形切口保護頭靜脈，切開三角肌與胸大肌間隙，將三角肌與頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，顯露肱骨近端，切開或不切開關(guān)節(jié)囊，注意保護關(guān)節(jié)囊和肩袖血運，直視下骨折間接復位，不管大結(jié)節(jié)骨折塊游離還是與肱骨頭相連，均用2號不吸收縫線從肩袖的肌腱至遠端肱骨外側(cè)皮質(zhì)進行縫合，以達到較好的間接復位作用。C型臂X線機透視下確認骨折端復位良好后用克氏針臨時固定。選擇合適長度的鎖定肱骨近端接骨板，將其置于肱骨大結(jié)節(jié)近端頭側(cè)5mm、結(jié)節(jié)間溝后緣遠端5～10mm處，上端不超過肱骨大結(jié)節(jié)。在骨折近端的接骨板上使用LCP鉆頭導向器作引導，用鉆頭預(yù)鉆孔，不要鉆透對側(cè)皮質(zhì)，測量鉆孔深度選擇合適長度的鎖定螺釘，用扭力限制電鉆接口，將螺釘鉆入并進行鎖定，肱骨頭一般至少用兩三枚鎖定螺釘，骨折遠端可用鎖定螺釘固定，也可以用普通3.5mmAO皮質(zhì)骨螺釘固定。如有肩袖破裂或撕脫，岡上肌和肩胛下肌的肌腱可用5號絲線將其固定于接骨板的縫合孔上，活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否堅強。沖洗傷口，置負壓引流管，逐層縫合切口。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后患肢三角巾懸吊固定制動，術(shù)后24～48h拔除傷口負壓引流管，術(shù)后2～3天開始肩關(guān)節(jié)小幅度被動功能鍛煉，術(shù)后2～3周行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，如鐘擺樣運動、前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收及上舉等，鍛煉應(yīng)循序漸進。對骨質(zhì)條件較差或伴有其它疾病患者，術(shù)后功能鍛煉可相應(yīng)延緩。

　　2 結(jié) 果

　　本組16例肱骨近端骨折平均手術(shù)時間86min(60～250 min)，全部病例隨訪6～16個月，平均9.5個月。骨折全部愈合，X線片愈合時間6.8周(6～12周)，無血管神經(jīng)損傷、切口感染、肩關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物斷裂和肱骨頭壞死等發(fā)生。根據(jù)ConstantMurley評分法[3]，滿分100分，其中疼痛15分、功能活動20分、肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分。本組患者ConstantMurley評分平均為89.6分，患者對疼痛滿意度為81.3%(13/16)，功能優(yōu)9例，良5例，中2例，優(yōu)良率為87.5%。

　　3 討 論

　　肱骨近端骨折在臨床比較常見，其中又以老年骨質(zhì)疏松患者居多。受傷機制一般為跌倒后上肢直接暴力造成，對于老年人或是骨質(zhì)疏松者低能量損傷即可造成骨折，而年輕人大多為高能量損傷所致[4]。肱骨近端骨折治療的主要目的是促進骨折愈合，為患者早期功能鍛煉提供堅強固定，從而盡快盡好地恢復肩關(guān)節(jié)功能。肱骨近端骨折60%～80%是輕度移位和無移位,可通過非手術(shù)治療獲得滿意療效。通常對于“一部分骨折”和多數(shù)“二部分骨折”均可采用非手術(shù)治療;少數(shù)“二部分骨折”患者因為骨折移位大于1cm或成角大于45°，通常需切開復位治療;對“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手術(shù)治療[5]。手術(shù)治療的目的是骨折復位和穩(wěn)定的固定以便于術(shù)后不需要制動而易于行早期功能鍛煉，盡早的功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復的非常重要的治療措施。切開復位內(nèi)固定種類較多，有螺釘、克氏針、張力帶鋼絲和鋼板等，其中又以鋼板(T形鋼板、1/3管形鋼板、鉤狀鋼板、三葉鋼板及鎖定鋼板等)內(nèi)固定應(yīng)用多。

　　在鎖定鋼板技術(shù)應(yīng)用之前，普通鋼板廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定，但在使用普通鋼板時如骨質(zhì)較差會導致固定不牢固，螺釘松動和拔出是固 圖2 左肱骨近端粉碎性骨折術(shù)前CT三維重建片

　　定失敗的常見原因。LPHP是AO/ASIF設(shè)計的新一代接骨板，與傳統(tǒng)的接骨板相比具有許多新特點和優(yōu)勢[67]：(1) 解剖型接骨板設(shè)計無需進行預(yù)彎或塑形，可以通過接骨板整復骨折移位。(2) 接骨板遠端使用LCP(locking compress plate)系統(tǒng)結(jié)合孔，匯集了加壓接骨板與帶鎖髓內(nèi)釘兩種技術(shù)的優(yōu)點。這種獨特的內(nèi)固定系統(tǒng)可被用作加壓接骨板產(chǎn)生軸向加壓，也可被用作鎖定的內(nèi)固定支架而不影響血供，還可以同時應(yīng)用這兩種技術(shù)，既作支架，又能加壓，還可以使用拉力螺釘進行骨折的間接復位。(3) 鎖定螺釘與接骨板之間穩(wěn)固的成角固定，不再需要任何外力把接骨板固定于骨表面，作為一種內(nèi)固定支架，大程度地保護骨膜和骨的血運，利于骨折愈合。(4) 肱骨頭固定螺釘采用不同方向交叉設(shè)計，使內(nèi)固定物具有較好錨合和較高的抗拔出能力。(5)　接骨板近端帶有縫合孔，有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖的修復及維持骨折的復位和固定。Lill等[89]報道應(yīng)用LPHP治療肱骨近端骨折，均取得較滿意的臨床療效。本組16例病例均采用鎖定肱骨近端接骨板治療，通過術(shù)后隨訪，Constant評分平均分為89.6分，優(yōu)良率為87.5%，取得較好的臨床療效。

　　術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾個問題：(1) 通過牽引撬撥等間接復位，盡量減少骨膜剝離和軟組織損傷，大限度地保留肱骨頭血供，降低肱骨頭無菌性壞死的可能。不管大結(jié)節(jié)骨折塊游離還是與肱骨頭相連，均用2號不吸收縫線從肩袖的肌腱至遠端肱骨外側(cè)皮質(zhì)進行縫合，這種牽拉縫合對肱骨頭骨折塊有間接復位作用，可恢復外側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。(2) 累及關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)修復不平整的關(guān)節(jié)面。術(shù)中應(yīng)在C型臂X線機透視下觀察螺釘在肱骨頭內(nèi)的長度，防止螺釘過長突出肱骨頭關(guān)節(jié)面。術(shù)中應(yīng)正確使用導向器，保正螺釘與接骨板的鎖定準確。(3) 對于肱骨近端粉碎性骨折或是老年骨質(zhì)疏松患者，由于骨折局部可能出現(xiàn)骨缺損，術(shù)中應(yīng)該適當行自體或異體骨植骨或者使用骨水泥及生物骨材料填充，以增強螺釘?shù)陌殉至10]，使骨折內(nèi)固定堅強不易松動。(4) 術(shù)中應(yīng)注意加強對關(guān)節(jié)囊和肩袖的修復。肱骨頭固定好后，骨干部至少固定3枚螺釘。

　　由于肩關(guān)節(jié)活動度大、軟組織豐富，外傷及手術(shù)出血合并軟組織粘連易造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍炎，嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復，因而術(shù)后早期功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能的恢復至關(guān)重要。周蔚等[11] 認為術(shù)后3d內(nèi)便可開始功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復應(yīng)在術(shù)后8～12周內(nèi)完成。

　　綜上所述，在肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定治療方法中，LPHP具有手術(shù)方法簡單、固定堅強、并發(fā)癥少、骨折愈合率高及關(guān)節(jié)功能恢復好等特點，是治療肱骨近端骨折尤其是老年骨質(zhì)疏松患者的方法。

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