冠狀動脈鈣化在冠心病高危人群發(fā)生頻率的研究

　作者：韓向君,陳建強(qiáng),陳旭,陳晶　　作者單位：?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 海口 570208

　　【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈鈣化,多層螺旋CT,冠心病高危人群

　　冠狀動脈鈣化和動脈粥樣硬化存在著密切關(guān)系，病理研究證實(shí)鈣化僅發(fā)生于血管壁有粥樣硬化的病變處，是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度的結(jié)果。本文應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)血管成像方法對40歲以上疑似冠心病及正常人群冠狀動脈鈣化研究，探討冠心病高危人群冠狀動脈鈣化發(fā)生率。

　　1 材料與方法

　　1.1 臨床資料 選擇自2004年12月～2007年12月接受MSCT冠狀動脈檢查者600例，男320例，女280例，年齡40～88歲，其中健康體檢組200例，疑似病例及診斷病例組400例。健康體檢組40～49歲50例，50～59歲50例，60～69歲50例，70歲以上50例。疑似病例及診斷病例組40～49歲100例;50～59歲100例;60～69歲100例;70歲以上100例。疑似病例及診斷病例為經(jīng)臨床診斷為冠心病或擬診為冠心病未經(jīng)過外科治療的患者，PTCA治療后復(fù)查患者等?；颊呓^大多數(shù)有心絞痛和/或有急性心肌梗死病史，為了解冠狀動脈情況或介入治療后情況就診。

　　1.2 實(shí)驗(yàn)方法 應(yīng)用 SIEMENS16層螺旋CT機(jī)，對比劑：碘帕醇(370 mg)，降心率藥物：美托洛爾(Betaloc倍他洛克,metoprolol)。受檢者心率控制在65次/min以下，且無嚴(yán)重心率不齊。心率高于65次/min的患者在檢查前30～60 min口服50 mg(有禁忌證者禁服)。平掃：掃描范圍為氣管分叉下約1 cm，至心臟膈面下1～2 cm，掃描時(shí)間為10～12 s。增強(qiáng)掃描：在肘前靜脈以3.5～5 ml/s的速度注入對比劑60～80 ml，掃描時(shí)間15～19 s。圖像后處理方法：重建圖像傳送到Wizard工作站進(jìn)行后處理，采用Cascoring評價(jià)，主要有MPR(或曲面重建)、MIP(大密度投影)等。

　　1.3 影像學(xué)評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)美國心臟學(xué)會的冠狀動脈分段方法以節(jié)段為單位進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)，無血管中斷及管壁模糊的節(jié)段為能滿足診斷要求，將所有患者的鈣化積分按照積分高低分為：0分：無可識別鈣化斑，90%～95%患者無冠心病(適用于40歲以上成人);1～10分：微小鈣化斑，低心血管病風(fēng)險(xiǎn)(適用于40歲以上成人);11～100分：小鈣化斑，中度心血管病風(fēng)險(xiǎn);101～400分：中度鈣化斑，高度心血管病風(fēng)險(xiǎn);400分以上：廣泛鈣化斑，極高度心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 冠狀動脈鈣化情況 根據(jù)影像學(xué)評價(jià)指標(biāo)，采用Cascoring積分計(jì)算。

　　1)與健康體檢組比較，2)與>400分組比較：P<0.05

　　2.2 健康體檢與疑似病例及診斷病例組患者冠狀動脈鈣化發(fā)生率。

　　1)與同組內(nèi)其他年齡組比較，2)與健康體檢組比較：P<0.05

　　3 討論

　　我國冠心病發(fā)病率不斷增加，年死亡率達(dá)244/10萬(城市)和193/10萬(農(nóng)村)，成為死亡率原因。冠心病多起病隱匿、發(fā)病急驟，患者絕大多數(shù)已有明顯癥狀或急性發(fā)作才就診。臨床對冠心病的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及心電圖和超聲心動圖的缺血改變，但此兩點(diǎn)無助于易發(fā)人群的預(yù)防及早期診斷，冠狀動脈造影及冠狀動脈內(nèi)超聲對冠狀動脈粥樣硬化及管腔的狹窄敏感，但因有創(chuàng)，故無癥狀及癥狀較輕者不易接受。

　　冠狀動脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的標(biāo)志〔1〕，相對于無明顯臨床癥狀的病灶而言，冠狀動脈鈣化可稱為冠狀動脈病變的早期表現(xiàn)，故準(zhǔn)確檢出冠脈的鈣化并進(jìn)行量的分析對冠心病的早期診斷及預(yù)防具有重要的臨床意義。

　　本組資料中400例擬診或疑診冠心病患者有114例(28.5%)0積分，根據(jù)美國心臟學(xué)會的判斷標(biāo)準(zhǔn)，90%～95%患者排除冠心病的可能性。200例健康體檢組中有134例(67.0%)0積分。說明擬診或疑診冠心病患者中冠狀動脈鈣化的發(fā)生率高于健康體檢者。在積分為1～10分的病例中兩者之間也有顯著差異，發(fā)生率分別為7.50%(15/200)和17.50%(70/400)。而積分在101以上具有高度心血管病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的在擬診或疑診冠心病患者中高達(dá)35.25%(141/400)。在積分101以上的各年齡組中，健康體檢組60歲以上年齡各組的發(fā)生率差異無顯著性，而60歲以上與59歲以下組則差異顯著。擬診或疑診冠心病患者中50歲以上各組的發(fā)生率平均61.67%，且三個(gè)年齡組無差異性。各年齡組平均發(fā)生率健康體檢組(25.5%)和擬診或疑診冠心病患組平均發(fā)生率(54.0%)之間差異顯著，從整體上看，擬診或疑診冠心病組的心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于健康體檢組。

　　MSCT冠狀動脈鈣化積分及EBCT造影對于預(yù)報(bào)冠心病有極強(qiáng)的價(jià)值〔2〕。對于許多無癥狀亞臨床或癥狀較輕的患者，冠狀動脈病變較輕，此時(shí)心電圖、核素等無創(chuàng)檢查難以發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈造影并不能看到動脈粥樣硬化斑塊的情況，其所評價(jià)的是斑塊所致的血管狹窄程度，而動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展均為動脈管壁的疾病過程，管腔的狹窄只是血管壁病變發(fā)展到一定程度的后果。穩(wěn)定和不穩(wěn)定性斑塊是粥樣硬化斑塊存在的兩種狀態(tài)，急性冠脈綜合征的發(fā)生多是在不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)裂縫、糜爛或破裂的基礎(chǔ)上，形成血栓，導(dǎo)致急性心肌缺血，不穩(wěn)定型斑塊不一定形成明顯的管腔狹窄，仍處于冠狀動脈病變的早期階段，但是易損，危險(xiǎn)性更大，常引起急性冠狀動脈綜合征，常規(guī)冠狀動脈造影不能檢查和評價(jià)不穩(wěn)定型斑塊，如何識別、早期檢查出不穩(wěn)定斑塊，對斑塊進(jìn)行定量、定性分析，預(yù)測急性冠狀動脈綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)性〔3〕，是我們面臨的新挑戰(zhàn)，增強(qiáng)MSCT冠狀動脈造影可以評價(jià)斑塊性質(zhì)、冠脈狹窄程度并準(zhǔn)確定位，是目前較為成熟的無創(chuàng)影像檢查方法。

　　目前對無癥狀冠心病的危險(xiǎn)性評價(jià)臨床主要基于冠心病家族史、危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、以及吸煙史、年齡等，但是這些因素的預(yù)報(bào)價(jià)值是極為有限的，國外相關(guān)研究較多〔4〕，國外Arad等進(jìn)行分析研究，對自愿者隨訪，冠狀動脈積分處于75%以上者的非致命性心肌梗死或心源性死亡的比值是處于25%以下者的22倍。對于許多無癥狀的亞臨床患者，冠脈病變較輕，此時(shí)心電圖、核素等無創(chuàng)檢查難以發(fā)現(xiàn)，MSCT及EBCT可發(fā)現(xiàn)冠脈造影所示狹窄前的早期冠脈病變，對冠心病二級預(yù)防有重要意義。

　　CT平掃冠脈鈣化的檢出，雖然不能直接顯示冠狀動脈狹窄及其程度，對冠心病作直接診斷，但對中、青年人群，冠脈鈣化對于檢出冠心病的特異性高達(dá)85%～，且與鈣化積分呈正相關(guān)。CT檢出冠狀動脈鈣化陰性預(yù)測值高達(dá)95%，即CT檢查無冠脈鈣化的人群中罹患冠心病的可能性僅為5%，尤其對中老年更有價(jià)值。

　　本研究中，健康體檢人數(shù)中200人中有51例的冠狀動脈鈣化積分超過10分(本文定義鈣化積分小于10分者屬于正常范圍)，占22.55%。擬診或已診斷為冠心病者400例中有216例的冠狀動脈鈣化積分超過10分，占54.00%。二者之間差異顯著。健康體檢者中隨著年齡的增加，鈣化的風(fēng)險(xiǎn)也增加。40～49年齡組發(fā)生率為6.0%，70歲以上年齡組發(fā)生率42.0%。

　　本項(xiàng)研究中，有180例進(jìn)行了隨訪，主要是觀察被觀察對象的心電圖變化情況，在被隨訪的80例健康體檢和擬診中陰性者，均未發(fā)現(xiàn)心電圖的改變。MSCT具有無創(chuàng)、安全，病人痛苦小，快捷、檢查費(fèi)用低、病人與醫(yī)護(hù)人員接受X線輻射少等優(yōu)點(diǎn)。冠狀動脈MSCT檢查可對粥樣硬化斑塊進(jìn)行較準(zhǔn)確定位、定性，狹窄部位及程度進(jìn)行診斷，可排除冠心病、冠心病二級預(yù)防及評價(jià)冠狀動脈粥樣硬化的治療效果。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 Carr JJ，Crouse JR，Goff DC.Evaluation of subsecond gated helical CT for quantification of coronary artery calcium and comparison with electron beem CT〔J〕.AJR，2000;174(4):915.

　　2 Mautner SL，Mautner GC,Froehlich J,et al.Coronary artery disease:prediction with in witro electron beam CT〔J〕.Radiology,1994;192:625.

　　3 Rumberger JA,Schwartz RS,Simons DB,et al.Relation of coronary calcium determined by electron computed tomography and lumen narrowing determined by autopsy〔J〕.Am J Cardiol,1994;73(16):116973.

　　4 Gerber TC,Kuzo RS,Lane GE,et al.Image quality in a standardized algorithm for minimally invasive coronary angiography with multislice spiral computed tomography〔J〕.J Comput Assis Tomogr,2003;27(1):62.