90例多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的急診救治體會

　　 作者：楊靜 作者單位：樂山市市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,四川樂山,614000

　　【摘要】 目的 通過急診救治多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的治療體會，探討更恰當(dāng)?shù)募痹\治療程序。方法 回顧性分析我院骨科、心胸外科自2009年1月至2012年1月收治的90例多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的臨床資料。結(jié)果 治愈86例(95.6%)，10例入院時行氣管插管呼吸機輔助呼吸，46例急診行血胸清除術(shù)加肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、4例行胸骨切開復(fù)位內(nèi)固定，死亡4例(4.4%)，多器官系統(tǒng)功能衰竭2例，嚴(yán)重顱腦損傷2例。結(jié)論 多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸采取急診肋骨骨折內(nèi)固定恢復(fù)胸廓的完整性和穩(wěn)定性是治療成功的基礎(chǔ)，而急診胸腔閉式引流、血胸清除、止血術(shù)是治療成功的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】胸外傷,多發(fā)肋骨骨折,血氣胸,內(nèi)固定
　　近年來隨著交通的發(fā)展，車禍、高處墜落傷明顯增多，從而胸外傷也呈增多趨勢。其中多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸是外科常見的損傷，也是胸外傷后較嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病之一，我院自2009年1月～2012年1月共診治多發(fā)肋骨骨折并血(氣)胸者90例。療效滿意，現(xiàn)報告如下：

　　1 病例資料

　　1.1 一般資料：全組90例，男性72例，女性18例;年齡15～ 60歲，平均38±3歲。致傷原因：車禍52例，高處墜落20例，摔傷10例，塌方砸傷4例，鈍性擊打傷4例。就診時間30分鐘至26小時。其中開放性損傷8例，閉合性損傷82例，多發(fā)肋骨骨折單側(cè)84例，雙側(cè)6例，其中合并連枷胸30例，胸骨骨折6例。均合并血氣胸，張力性氣胸5例,皮下縱隔氣腫10例，氣管支氣管破裂6例，肺挫裂傷80例，其他合并傷：鎖骨骨折6例，骨盆骨折4例，肩胛骨骨折14例，胸腹聯(lián)合傷2例。全組病人均傷勢較重，入院后經(jīng)緊急搶救。
　　1.2 輔助檢查：胸片，如存在血氣胸，可先行胸腔閉式引流術(shù)，進(jìn)一步胸部CT檢查可以明確胸部情況，病情允許時行肋骨三維重建了解骨折情況。
　　1.3 診斷：全部病例均分別以病史、體檢、胸片及CT檢查、胸部B超、胸膜腔穿刺確診，大部分病例在人院后12h內(nèi)完成必要輔助檢查。
　　2 治療方法

　　(1)首先保持呼吸道通暢，嚴(yán)重呼吸困難、明顯缺氧者，入ICU行氣管插管或氣管切開及時采用呼吸機輔助呼吸;(2)立即處理張力性氣胸和開放性氣胸，張力性氣胸的緊急處理方法就是穿刺減壓，盡快放置胸腔閉式引流。開放性氣胸必須盡快變開放性氣胸成閉合性氣胸;(3)積極抗休克，維持生命體征平穩(wěn)。閉合性創(chuàng)傷首先進(jìn)行胸腔穿刺，胸片，診斷為血氣胸后，出血量較大者，盡快放置胸腔閉式引流管，并觀察是否為進(jìn)行性血胸。如為進(jìn)行性血胸，須進(jìn)行剖胸探查，止血。非進(jìn)行性血胸，僅做胸穿或閉式引流。開放性創(chuàng)傷者在抗休克的同時予以清創(chuàng)、縱隔氣腫引流、剖胸探查并止血、膈肌修補術(shù)等。多根多處肋骨骨折者有開胸指征者同期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，效果顯著，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。其他合并傷請相關(guān)科室協(xié)診。
　　3 結(jié)果

　　本組90例，10例入院即因呼吸困難入ICU行氣管插管呼吸機輔助呼吸。有20例為進(jìn)行性血胸，行剖胸探查止血術(shù)其中16例肋間動脈結(jié)扎止血術(shù)，4例肺修補術(shù)。46例行血胸清除、止血術(shù)加肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、6例行胸骨切開復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后3h～48h(平均25h)脫離呼吸機。2例支氣管成形術(shù)。20例急診行胸腔閉式引流術(shù)后治愈。治愈86例(95.6%)，4例(4.4%)死亡，多器官系統(tǒng)功能衰竭2例，嚴(yán)重顱腦損傷2例。
　　4 討論

　　隨著道路交通及高層建筑的發(fā)展，胸部的創(chuàng)傷尤其創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸呈現(xiàn)增多趨勢。此類患者常常合并多種損傷，病情嚴(yán)重時易致死亡，故在胸部創(chuàng)傷的早期，必須采取正確及時的診斷及治療，才能降低死亡率提高治愈率。在緊急情況下，不應(yīng)作耗時耗力的輔助檢查，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、胸片、胸膜腔穿刺，迅速判斷是否為進(jìn)行性血(氣)胸。
　　對于患者病情不穩(wěn)定者，應(yīng)快速建立靜脈通道，積極進(jìn)行抗休克治療。暢通氣道，防止誤吸，迅速清除空口鼻腔內(nèi)異物和分泌物，使患者頭部偏向一側(cè)，必要時放置胃管吸除胃內(nèi)容物，緊急解除呼吸道阻塞、改善呼吸功能，防止誤吸。根據(jù)情況適時行氣管插管必要時氣管切開，以及呼吸機輔助呼吸，改善患者低氧血癥[1-2]。盡早施行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)：開放性和張力性氣胸均可引起肺不張、縱隔移位胸穿簡單易行，基本不受患者呼吸狀況的限制，明確診斷后，盡快放置胸腔閉式引流管，可盡早引流出積血(氣)減輕其對肺的壓迫。多發(fā)肋骨骨折，使空氣進(jìn)入胸膜腔而造成氣胸，由于肺臟、胸壁血管及心臟損傷出血，胸膜腔積聚血液形成血胸，多根多根多段肋骨骨折將使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，形成連枷胸。反常呼吸運動可使雙側(cè)胸腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱膈擺動影響了靜脈血的回流，引起了低氧血癥、呼吸循環(huán)功能的紊亂嚴(yán)重影響呼吸及循環(huán)功能，繼而引起一系列器官功能障礙，形成多器官功能不全綜合征。嚴(yán)重影響呼吸者及時應(yīng)行氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸等治療。由于呼吸機的發(fā)展和應(yīng)用，成為諸多危重病人，尤其是心胸外科急癥中的必要救治手段。
　　由于骨折后的疼痛和反常呼吸引起了患者肺受壓萎縮，支氣管內(nèi)血液或分泌物瘀積，使肺膨脹不全，導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙，不能咳嗽和排痰，引起了肺部感染、支氣管堵塞和肺不張等并發(fā)癥。多數(shù)國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為利用鈦合金形狀記憶環(huán)抱器對患者進(jìn)行積極的手術(shù)內(nèi)固定處理具有較好的臨床效果[3]這樣穩(wěn)定了骨折端，能有效緩解疼痛，同時恢復(fù)咳嗽功能，患者可以白行排痰，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生;而且同時通過穩(wěn)定骨折端減少了對胸膜的刺激，使胸膜腔內(nèi)分泌物減少，促進(jìn)恢復(fù)肺功能的恢復(fù)， 這樣既穩(wěn)定了胸壁，又縮短了手術(shù)時間、減少了出血。 張志民等[4]采用鈦合金形狀記憶環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折30例取得良好效果。
　　骨折端或直接暴力直接刺破肋間血管、胸內(nèi)臟器，產(chǎn)生血(氣)胸。血氣胸是多發(fā)性肋骨骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療不當(dāng)可危及生命。因此，治療要根據(jù)胸部損傷程度及血、氣量的多少，首先要解除血(氣)胸對胸腔內(nèi)臟器的壓迫，維持正常呼吸、保證呼吸道通暢、抽吸胸腔血氣、防止肺部感染、預(yù)防和抗休克治療是治療本病的關(guān)鍵，特別是連枷胸病人多有血氣胸、肺挫傷，而肺挫傷約有25%的病人合并有低血容量性休克[5-6]。因此對多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的休克防治極為重要。針對典型體征及血氣胸癥狀，并伴有失血性休克的患者，首先建立靜脈通道，盡快補充血容量。由于多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸患者大多病情危重，故剖胸探查應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，否則適得其反。下列情況下應(yīng)及時剖胸探查[5]：(1)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血;(2)心臟大血管損傷;(3)嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷;(4)食管破裂;(5)胸腹聯(lián)合傷;(6)胸壁大塊缺損;(7)胸內(nèi)存留較大的異物。 因此多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸患者，由于出現(xiàn)不同程度的休克，在維持呼吸循環(huán)功能的同時積極抗休克治療。
　　綜上所述，對多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸要早診斷、早引流、早抗休克治療，同時積極處理合并癥，這對搶救生命、提高臨床治愈率降低死亡率有著重要意義。
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