外源性過(guò)敏性肺泡炎9例臨床分析

　作者：楊中衛(wèi),王良興,陳少賢　　作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

　　【關(guān)鍵詞】 肺泡炎

　　外源性過(guò)敏性肺泡炎(HP)是一種由易感個(gè)體反復(fù)吸入各種有機(jī)抗原所引起的以遠(yuǎn)端支氣管、肺泡、肺間質(zhì)肉芽腫樣炎癥改變?yōu)樘卣鞯拿庖呓閷?dǎo)性肺間質(zhì)疾病[1]。作者回顧性分析2000年6月至2006年6月本院收治的9例HP患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 9例患者均符合HP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，男7例, 女2例;年齡28～77歲; 吸煙者5例。抗原暴露史明確者6例，其中養(yǎng)鴿者1例，接觸皮革毛發(fā)、霉變干草、食物及環(huán)境抗原物者各1例，吸入真菌孢子者1例，暴露史不明確者3例。既往體健4例，陳舊性肺結(jié)核2例，高血壓、糖尿病、肝膿腫各1例。病程1～2周者3例，2～8周者4例，1～4年者2例，1例進(jìn)行性加重伴肺氣腫、肺心病。9例均有咳嗽、胸悶及不同程度的呼吸困難，7例咳少許黏液痰，5例發(fā)熱(37.8℃～39.8℃)，4例伴畏寒、全身酸痛、乏力;5例因胸悶呼吸困難加重就診;反復(fù)急性發(fā)作2例(亞急性、慢性各1例)，1例急性發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺及神志障礙。6例雙肺聞及velcro 音，5例伴哮鳴音，胸膜摩擦音1例，紫紺1例, 桶狀胸、下肢浮腫、P2亢進(jìn)1例(病程4年)。

　　1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例外周血白細(xì)胞5.9～9.8×109/L，1例12.7×109/L，5例中性粒細(xì)胞>70%，3例淋巴細(xì)胞>40%，1例嗜酸性粒細(xì)胞0.9×109/L。IgG升高2例，IgM升高2例，IgE升高1例，C3降低3例，其中伴IgA、IgG及IgE升高1例，伴IgG升高1例。血沉、CRP升高6例，RF升高2例?？购丝贵w系列均正常。8例血?dú)夥治霎惓?，pH 值7. 304～7. 526, PaO2 53.0～74.7mmHg, PaCO2 23.7～54.9mmHg，呼吸性堿中毒2例,呼吸性酸中毒1例，I型呼吸衰竭2 例，非吸氧條件下A-aDO2>30mmHg 3例(公式計(jì)算值)。5 例患者中限制性通氣障礙3例，阻塞性通氣障礙伴肺氣腫1例，混合型通氣功能障礙1例，小氣道功能障礙2例，彌散功能下降5例。3例急性患者雙肺見(jiàn)彌漫性小葉中心性小結(jié)節(jié)影、斑片狀磨玻璃影，兩肺下葉背段多見(jiàn)，邊界模糊。4例亞急性期患者雙肺見(jiàn)邊緣趨于清楚的小結(jié)節(jié)影及磨玻璃影，2例伴局限性肺氣腫和小葉間隔增厚，3例出現(xiàn)網(wǎng)格狀條索影，1例入院時(shí)兩肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)影伴肺泡滲出，1周后粟粒性病灶密度增加、范圍擴(kuò)大，且出現(xiàn)趨于融合的斑片狀磨玻璃影、右側(cè)胸腔少量積液、縱隔內(nèi)小淋巴結(jié)顯示。2例慢性患者均出現(xiàn)以兩肺上葉為主的網(wǎng)狀條索樣影，伴多發(fā)的局限性肺氣腫、小葉間隔不規(guī)則增厚，1例急性加重者仍可見(jiàn)磨玻璃影和小結(jié)節(jié)影，并見(jiàn)少量胸水，1例有左下胸膜增厚。 5例纖支鏡發(fā)現(xiàn)支氣管粘膜充血、水腫、粗糙不平，管腔均通暢，1例可見(jiàn)膿性分泌物。1例亞急性女性非吸煙患者2周后BAL中白細(xì)胞4～6個(gè)/hp，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞比例分別為16%、28%、49%，CD4+/CD8+ 0.25。刷片鏡檢：白細(xì)胞3～5個(gè)/hp，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分別為8%、3%、89%。1例亞急性男性吸煙者8周后BAL白細(xì)胞160/μl，中性細(xì)胞 5%，淋巴細(xì)胞 74%，CD4+/CD8+ 0.54，刷片未見(jiàn)特異性征象。2例活檢肺組織可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管壁增厚、膠原纖維增生，肺泡腔滲出物中巨噬細(xì)胞吞噬活躍，巨噬細(xì)胞及上皮細(xì)胞胞漿呈泡沫樣改變，肺泡壁充血，肺泡間隔增寬。1例支氣管管壁也存在少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔膠原纖維增生不明顯，另1例膠原纖維重度增生。2例均未見(jiàn)抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞。

　　1.3 治療 口服美卓樂(lè)(24 mg/d)3例，強(qiáng)的松(30mg/d)3例,地塞米松靜滴(5mg×1d)1例;1例急性重癥患者予氫化可的松靜滴及機(jī)械通氣治療，1例未使用糖皮質(zhì)激素。

　　2 結(jié)果

　　9例HP患者中飼?shū)澱叻?例，農(nóng)民肺1例，動(dòng)物皮毛肺1例，蘑菇肺1例。7例曾誤診為肺部感染、SIRS 、喘息型支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、肺結(jié)核、支原體感染、急性左心衰竭、NSIP。癥狀于12h，1、2周內(nèi)緩解者分別為1、4、2例，4周緩解者1例(慢性)，1例急性重癥患者于1周內(nèi)病情進(jìn)行性加重，治療無(wú)效，自動(dòng)出院。5例發(fā)熱者均在12～72h內(nèi)體溫正常。血常規(guī)恢復(fù)正常，7例白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞較入院時(shí)有所下降。8例血?dú)夥治鼍謴?fù)正常。結(jié)節(jié)影及磨玻璃影1～2周完全或明顯吸收4例;1例1周時(shí)病灶既無(wú)吸收也無(wú)進(jìn)展，2周后有所吸收;1例病變進(jìn)展者3周時(shí)有所吸收，激素治療1周后基本吸收。1例慢性HP急性加重患者經(jīng)治療后磨玻璃影、結(jié)節(jié)影及胸水也吸收。1例急性期和3例亞急性期患者在結(jié)節(jié)影吸收過(guò)程種出現(xiàn)條索影，后條索影也吸收。2例局限性肺氣腫消失。

　　3 討論

　　HP的發(fā)病機(jī)制主要是III 型及Ⅳ型超敏反應(yīng)[3]。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生急性肺損傷，隨著病程的進(jìn)展, T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致慢性炎癥、肉芽腫形成及肺間質(zhì)纖維化。致病抗原種類繁多，有時(shí)非常隱匿，不同病例抗原性質(zhì)不同。1例患者多次周末回家后出現(xiàn)癥狀，臥室一腐爛地板背面長(zhǎng)出蘑菇樣霉變物并查到真菌;1例皮革業(yè)商和1例在豆腐房作業(yè)者探親期間癥狀消失，回到工作地點(diǎn)后再發(fā);1例養(yǎng)鴿者在房屋翻修時(shí)發(fā)病;1例農(nóng)民接觸霉變谷物后出現(xiàn)呼吸困難;這些患者顯示了陽(yáng)性的自然激發(fā)試驗(yàn)?？乖痔崛∥锛ぐl(fā)試驗(yàn)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。HP分為急性、亞急性、慢性三種類型。急性與亞急性之間存在一定的重疊，部分慢性期病變?nèi)跃哂谢顒?dòng)性、進(jìn)展性，慢性非進(jìn)展型者淋巴細(xì)胞增多現(xiàn)象消失[2]。因抗原水平波動(dòng)性很大，慢性期患者也可出現(xiàn)急性加重，本組2例患者反復(fù)急性發(fā)作，1例出現(xiàn)端坐呼吸、紫紺、神志障礙?，F(xiàn)為慢性過(guò)程，可能與吸煙對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)。

　　外周血中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞升高，同時(shí)免疫球蛋白、血沉、CRP、RF升高,C3下降，對(duì)診斷HP具有提示作用。HP患者淋巴細(xì)胞明顯增多，CD4+/CD8+< 1,CD8+增加與急性期癥狀及病理結(jié)果有較好的相關(guān)性,可判斷炎癥的嚴(yán)重程度，慢性纖維化者CD8+逐漸下降。BAL中性粒細(xì)胞升高，說(shuō)明中性粒細(xì)胞也參與了肺損傷和纖維化過(guò)程;炎癥細(xì)胞的不同考慮與抗原暴露強(qiáng)度及BAL檢查時(shí)間的不同有關(guān)。2例肺組織病理中, 1例肺泡間隔膠原纖維增生不明顯，另1例膠原纖維重度增生，與肺活檢時(shí)間及疾病所處的階段不同有關(guān)。病理未見(jiàn)肉芽腫形成，考慮肉芽腫較小，散在性分布于腺泡中央及呼吸性細(xì)支氣管，纖支鏡取材受限，活檢組織較少。開(kāi)胸肺活檢可能更容易發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變?；顧z同時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性肺泡炎、肉芽腫及Masson 小體時(shí)有較高的診斷價(jià)值，但慢性階段三者并不一定都出現(xiàn)，僅局限性肉芽腫對(duì)診斷HP來(lái)說(shuō)特異性不高[4]。

　　作者發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療后急性期病灶吸收較快，慢性HP急性加重者也可部分吸收,病灶吸收階段，CT上逐漸出現(xiàn)邊界清楚的終可吸收的網(wǎng)格狀條索影?？傊缙谑褂锰瞧べ|(zhì)激素可以減輕炎癥免疫反應(yīng)，促進(jìn)早期纖維化病灶的吸收。