心房顫動的臨床診治體會

　作者：崔文,徐愛華　　作者單位：839003 新疆哈密，潞安新疆煤化工(集團)有限公司醫(yī)院心內(nèi)科

　　【關鍵詞】 心房顫動,危險因素,分類,診治體會

　　心房顫動(atrial fibrillation,簡稱房顫)是常見的有臨床意義的心律失常之一，是致殘(腦卒中、心功能障礙)和致死的重要危險因素，在我國房顫的患病率為0.61%，估計房顫患者有800多萬，給人民健康造成極大威脅。房顫的獨立危險因素包括：年齡、性別和慢性心力衰竭、瓣膜病、糖尿病、高血壓和心肌梗死病史等基礎心臟病或相關疾病。房顫分類：采用3p分類法，房顫能自行終止或藥物終止，持續(xù)時間<7天,為陣發(fā)性房顫;房顫不能自行終止或藥物終止，持續(xù)時間>7天而<1年，為持續(xù)性房顫;持續(xù)時間>1年，為性房顫[1]。近年來國外將房顫，即患者既往沒有房顫的病史或發(fā)作時間不清楚，歸入第4類房顫。還有特殊的一類稱為孤立性房顫，指年齡<60歲，沒有糖尿病、高血壓等心肺疾病而發(fā)生房顫。及時合理的治療對房顫患者臨床癥狀的緩解、生活質量的提高、并發(fā)癥的出現(xiàn)和壽命的延長至關重要?，F(xiàn)將我院自2003年9月-2009年2月住院及門診108例房顫患者的臨床診治體會報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 我院自2003年9月-2009年2月住院及門、急診房顫患者108例，男62例，女46例;年齡7～87歲，平均(45.3±37.5)歲。其中冠心病45例，高血壓病26例，肺心病22例，風心病5例，急性心肌炎3例，急性心肌梗死4例，預激綜合征合并房顫2例，肥厚梗阻性心肌病1例。

　　1.2 診斷標準 108例房顫患者均經(jīng)心電圖、心電監(jiān)護、彩色多普勒、胸部X線射片及相關實驗室檢查確診。

　　1.3 治療方法 108例房顫患者均在基礎心臟病常規(guī)治療基礎上，針對患者的不同情況，給予相應的抗心律失常藥物、電復律、抗血栓藥物、抗凝藥物等治療。

　　1.4 結果 108例房顫患者，緊急電復律成功5例，心室率控制病情穩(wěn)定臨床治愈92例，死亡11例。死亡原因：1例系急性心肌梗死新出現(xiàn)房顫未及時電復律治療，發(fā)生室顫、心臟驟停而死亡，其他10例因合并肺部感染、心力衰竭(簡稱心衰)加重等因素治療無效而死亡。

　　2 診治體會

　　2.1 房顫的臨床評價原則和治療原則 心律失常臨床治療的大進展是將患者進行危險分層，然后進行不同的治療。對任何一種心律失常，首先需要評價的不是心律失常本身，而是它造成的血流動力學狀態(tài)。1例患者以房顫來就診，醫(yī)生該如何治療?如果不進行血流動力學狀態(tài)的評價，那么臨床治療就會犯原則性的錯誤，則會認為將房顫轉復是的目標。對于房顫患者，首先要評價患者的房顫是否產(chǎn)生了不可接受的血流動力學改變，例如：暈厥、休克、誘發(fā)了更嚴重的心律失常(如室性心動過速、室性顫動)。上述這些情況常見于心肌梗死急性期新出現(xiàn)的房顫，預激綜合征合并房顫伴室性心律失常，肥厚梗阻性心肌病突然發(fā)生房顫等。對這些情況，沒有時間進行仔細評價，也沒有機會使用藥物，如果不進行立即電復律轉復治療突然發(fā)生房顫，則會危及患者生命[2]。我院對3例心肌梗死急性期新出現(xiàn)的房顫患者，2例預激綜合征合并房顫伴頻發(fā)室性早搏、短陣室速的患者，1例肥厚梗阻性心肌病突然發(fā)生房顫的患者，進行了緊急電復律轉復治療，轉復成功，患者轉危為安，病愈出院。1例心肌梗死急性期新出現(xiàn)的房顫患者，未及時進行電復律轉復治療，患者終發(fā)生室顫、心臟驟停而死亡。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，首先要通過病史、體檢和必要的輔助檢查以了解患者是否伴有器質性心臟病，特別要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，然后判斷房顫與疾病加重之間的關系。房顫的治療原則，如果房顫只是伴隨的因素，而主要情況是疾病本身，首先是基礎心臟病和誘發(fā)因素的治療，然后是房顫的治療。如果患者以往沒有心衰或心衰不重，此次為新發(fā)生的房顫，也許后者就是前者的原因，首先就要更加積極地治療房顫。例如1例患者有風濕性心瓣膜病，同時已知房顫存在多年，此次感染后出現(xiàn)明顯心衰同時有快速房顫，那么就可以判斷此次是因心衰加重而使房顫的室率加快，治療上就應控制心衰及誘發(fā)因素為主，而不是強行用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑等藥物減慢心率。但若該患者以往沒有心衰或心衰不重，此次為新發(fā)生的房顫，也許后者就是前者的原因，首先就要更加積極地治療房顫。如果弄不清因果關系，應該以基礎疾病的治療為主。房顫的治療原則包括：治療基礎心臟疾病和誘發(fā)因素;控制快速的心室率;轉復并維持竇性心律;預防血栓栓塞[3]。

　　2.2 房顫的節(jié)律控制(轉復)和室率控制 近年來國內(nèi)外有些大規(guī)模臨床試驗的結果發(fā)表，總體來說，對慢性房顫患者而言，室率控制與節(jié)律控制對患者預后的影響沒有很大差異。2005年美國心臟病學會(AHA)心肺復蘇指南中規(guī)定，房顫的治療原則有兩點：血流動力學穩(wěn)定的房顫應該以控制心室率為主，轉復適用于血流動力學不穩(wěn)定的房顫。血流動力學穩(wěn)定的房顫要以控制心室率為主，首先，這是因為部分患者是陣發(fā)性房顫，一般會自行轉復，控制了心室率，雖然不能達到自行轉復的目的，但可以減輕癥狀，同時使疾病向好的方向演變，有利于自行轉復。其次，如果房顫患者合并器質性心臟病或心肌缺血或心功能不全，在沒有得到相應的治療而急于轉復，有時結果會適得其反，出現(xiàn)抗心律失常藥物的副反應，造成新的血流動力學不穩(wěn)定。但對于血流動力學不穩(wěn)定的房顫，特別是發(fā)生了不可接受的血流動力學改變的房顫，藥物轉復或電復律轉復治療是必要的。在藥物使用方面，靜脈普羅帕酮、胺碘酮，同時具有轉復和控制心室率的作用，而β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類藥物主要用于心室率的控制[3]。

　　2.3 預激綜合征合并房顫患者的治療 預激綜合征合并房顫患者，由于快速的心房激動可以通過旁路下傳，造成快速室率，甚至誘發(fā)室性心律失常而危及患者的生命。目前臨床所使用的藥物，還沒有一種可以像終止室上速那樣可以十分有效地終止房顫，等待時間越長，出現(xiàn)問題的可能性越大?，F(xiàn)在主張，可以試用一種藥物(如普羅帕酮、胺碘酮)轉復，但不要對藥物終止房顫寄托太大希望，應該考慮同步電復律，既安全又有效。我院對2例此類患者進行了同步電復律治療，轉復成功后口服胺碘酮片維持治療，效果良好。

　　2.4 房顫的抗凝治療 房顫是缺血性腦卒中的一個重要的獨立危險因素。房顫可使各年齡段的發(fā)生腦卒中的危險增加4～5倍，由非瓣膜病性房顫引起的缺血性腦卒中占15%～20%。由于老年人房顫發(fā)病率增加，使房顫引起腦卒中成為老年人發(fā)生腦卒中的一個重要原因。我院對所經(jīng)治療的房顫患者進行了5年隨訪，缺血性腦卒中發(fā)病率達24.3%。因此，對房顫患者，尤其是老年房顫患者，預防缺血性腦卒中的發(fā)生尤其重要。除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，均應進行抗凝治療。房顫患者選擇抗凝治療方案之前應進行房顫患者卒中危險因素分層。目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房顫指南中制定的分層標準，對于低危險因素或有抗凝禁忌證的房顫患者可采用80～325mg的阿司匹林預防缺血性腦卒中，存在1項以上中危險因素或任何一項高危險因素的房顫患者應使用華法林?？诜A法林的有效時間窗是國際標準化比率(INR)2.0～3.0，INR<2.0時抗凝不足，>3.0時又增加出血并發(fā)癥發(fā)生率。華法林抗凝治療的獨立危險因素為：年齡>75歲、收縮壓>160mmHg、血肌酐升高、INR>3.0。如伴有腎功能異常應嚴密監(jiān)測。華法林的起始劑量為2.5～3.0mg/d,起效時間2～3天,達峰時間5～7天。在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，穩(wěn)定后每月復查1次[2]。抗凝治療是降低房顫致殘率、致死率，提高生活質量的關鍵。