合理應(yīng)用小兒藥物的淺析

作者：金顯輝　　作者單位：吉林省白城市醫(yī)院兒科 137000

　　【關(guān)鍵詞】 合理應(yīng)用 小兒藥物 體會(huì)

　　在我國(guó)14周歲以下兒童約占人口總數(shù)的30%，兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的20%，不合理用藥占用藥者的12%—32%，不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生率高于成人的6.9%，，新生兒ADR的發(fā)生率高達(dá)24.4%，每年約有3萬(wàn)兒童因不合理用藥而導(dǎo)致耳聾及其它不良反應(yīng)，約有70%的聾啞兒童是因不合理用藥所導(dǎo)致[1]。因此，小兒合理用藥在臨床上十分重要。現(xiàn)筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)就如何安全、合理應(yīng)用小兒藥物作一探討，綜述如下。

　　1小兒解剖生理特點(diǎn)

　　臨床上分為6期：(1)胎兒期：自受精卵形成至出生為止，共40周，此期是胎兒發(fā)育十分重要的階段，各組織器官處于形成階段;(2)新生兒期：自出生至滿28天，此期患病率和死亡率高;(3)嬰兒期;自出生至l周歲，此期生長(zhǎng)發(fā)育迅速，易患傳染病、感染性和營(yíng)養(yǎng)性疾病;(4)幼兒期：自1周歲至3周歲;(5)學(xué)齡前期：自3周歲至6-7周歲;(6)學(xué)齡期：自6-7周歲至青春發(fā)育期前[2]。

　　2小兒用藥的藥代動(dòng)力學(xué)

　　2.1藥物的吸收 影響藥物吸收的因素取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體狀況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低，排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)不規(guī)律，如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解，但對(duì)新生兒則可很好地被吸收。新生兒肌肉量少，末梢神經(jīng)不完善，肌肉給藥吸收較差。

　　2.2藥物的分布 影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物蛋白結(jié)合率等。嬰幼兒脂肪含量較成人低[3]，脂溶性藥物血藥濃度較成人高。嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大[3]，水溶性藥物血藥濃度較成人低，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結(jié)合率低，游離型藥物較多，體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物，如膽紅素等，因此與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白，使游離型膽紅素濃度升高，出現(xiàn)高膽紅素血癥，甚至核黃疸。

　　2.3藥物的代謝 小兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，8周后，藥酶系統(tǒng)活性才達(dá)成人水平。8周內(nèi)，對(duì)于靠微粒體酶代謝的藥物敏感。對(duì)還原硝基和偶氮以及進(jìn)行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽代謝的藥物也特別敏感[2]。如新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應(yīng)，導(dǎo)致灰嬰綜合癥。

　　2.4藥物的排泄 藥物的主要排泄器官是腎，小兒腎功能隨年齡增加而增強(qiáng)。小兒腎血作者流量低，新生兒只有成人的20%-40%，2歲時(shí)接近成人;腎小球?yàn)V過(guò)率按體表面積計(jì)算，在4個(gè)月時(shí)只有成人的25%-50%，2歲時(shí)接近成人;腎小管排泄量在1個(gè)月內(nèi)很低，在1-5歲接近成人。腎小管分泌酸能力低，尿液pH值偏高，影響堿性藥物排泄?？蓪?dǎo)致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)形成競(jìng)爭(zhēng)排泄消除減慢，易致蓄積，在給藥時(shí)應(yīng)注意小兒劑量及給藥間隔[4]。

　　3小兒用藥的原則

　　3.1用藥前的正確診斷 應(yīng)首先確定患兒是細(xì)菌感染還是病毒感染，小兒常見的病毒性感染依次是急性上呼吸道感染、病毒性腸炎、水痘、麻疹、流行性腮腺炎以及細(xì)菌感染引起的其它疾病[5]。

　　3.2選擇劑量 許多藥物沒有小兒專用劑量，常用的方法是由成人劑量來(lái)?yè)Q算或按年齡、體重、體表面積來(lái)計(jì)算，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用。臨床大多應(yīng)用公斤體重來(lái)計(jì)算劑量，而體表面積是目前相對(duì)科學(xué)合理的計(jì)算方法。

　　3.3選擇給藥途徑 給藥途徑由病情、用藥目的及藥物劑型決定。(1)能口服或鼻飼給藥的，經(jīng)胃腸道給藥安全。有些藥物(如地高辛)，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。(2)皮下注射可損害周圍組織且吸收差，不能用于新生兒。(3)地西泮溶液灌腸要比肌肉注射吸收快，能迅速控制小兒驚厥。(4)由于小兒皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，很容易透皮吸收，甚至引起中毒，故應(yīng)注意[4]。

　　3.4選擇合適劑型 (1)研制口服制劑來(lái)替代一些注射劑，原則上能夠口服給藥的就不需注射給藥;口服劑應(yīng)進(jìn)行矯味改善口感，方便患兒服用。(2)研制開發(fā)多種劑型和多種含量的劑型，如滴劑、混懸劑、咀嚼片和泡騰片、顆粒劑、栓劑、貼劑等。(3)研制緩釋制劑，減少服藥次數(shù)和服藥時(shí)間。

　　4小兒藥物的合理應(yīng)用

　　4.1抗生素類 感染性疾病是小兒常見疾病，治療時(shí)選用敏感、窄譜、低毒的藥物。并遵循“可用一種藥物就不用兩種藥物的原則”[5]，應(yīng)注意血藥濃度與抗菌作用及不良反應(yīng)的關(guān)系。對(duì)非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒、發(fā)熱等不提倡使用抗生素。如合并細(xì)菌感染，應(yīng)以療效好、不良反應(yīng)小的藥物，嚴(yán)禁聯(lián)合使用對(duì)同一器官均有毒性和不良反應(yīng)相似的抗生素如頭孢唑啉與丁胺卡那霉素都具有較重的腎毒作用，不能聯(lián)合使用。青霉素半衰期短，欲維持有效的血藥濃度需增加給藥次數(shù)，每日2-4次。喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)、氨基糖苷類及磺胺類等不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)慎用[6]。

　　4.2解熱鎮(zhèn)痛類 適用于小兒的解熱鎮(zhèn)痛藥較多，成分各異，但藥理作用基本相同，只用一種即有效，不需聯(lián)合用藥。撲熱息痛、布洛芬療效好、不良反應(yīng)小、口服吸收迅速，是目前應(yīng)用多的解熱鎮(zhèn)痛藥。

　　4.3微量元素及維生素類 很多家長(zhǎng)認(rèn)為微量元素及維生素可以長(zhǎng)期、大劑量使用，因此經(jīng)常給孩子服用鈣、鋅、氨基酸制劑，多種維生素等。服用此類藥物應(yīng)根據(jù)身體的需要，一般情況下，膳食中的上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)已基本滿足需要，若長(zhǎng)期或大量使用會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如維生素D的過(guò)量可使體內(nèi)濃度過(guò)高，出現(xiàn)高鈣血癥。對(duì)于新生兒，長(zhǎng)期使用維生素K，易引起高膽紅素血癥，故應(yīng)慎用。

　　5小結(jié)

　　綜上所述，是筆者結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，對(duì)小兒合理用藥的一點(diǎn)體會(huì)，望同道們?cè)诮窈蟮呐R床工作中進(jìn)一步充實(shí)和完善。