留置胃管反復(fù)洗胃在急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的應(yīng)用研究

作者：凌永體,李天資,李錦忠,陸啟峰　　作者單位：右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西百色　533000

　　【摘要】 目的 探討口服急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ASOPP)病人胃腸道凈化的佳方法。方法 44例ASOPP病人在常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉的基礎(chǔ)上，留置胃管反復(fù)洗胃作為研究組，37例常規(guī)治療為對(duì)照組。比較兩組病人的療效、阿托品和氯磷定用量的差異，CHE活力上升速度、病人昏迷持續(xù)時(shí)間、中間綜合征發(fā)生率的差異。結(jié)果 研究組阿托品(202.4±55.3 mg)、氯磷定(11.2±2.1 mg)用量少于對(duì)照組(325.0±87.6 mg、15.5±2.8 mg，P<0.01);CHE活力上升至正常的30%(35.0±13.0 h)和50%(47.3±10.1 h)的時(shí)間，病人昏迷持續(xù)時(shí)間(49.8±10.5 h)、住院時(shí)間(22.8±32.5 h)均明顯短于對(duì)照組(57.6±14.4 h、75.3±9.6 h、68.9±11.3 h、26.2±40.6，P<0.01)，中間綜合征發(fā)生率(6.8%)明顯低于對(duì)照組(24.3%，P<0.05)。結(jié)論 留置胃管反復(fù)洗胃可及時(shí)、有效清除ASOPP病人胃腸道的毒物，提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　【關(guān)鍵詞】 急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;留置胃管;洗胃;阿托品;氯磷定
　　盡早洗胃、導(dǎo)瀉是臨床清除口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用方法。但是臨床發(fā)現(xiàn)，單純一次洗胃或?qū)a遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能清除胃腸道內(nèi)的毒物。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ASOPP)11天后死亡的病人進(jìn)行尸體解剖，病人胃腸道內(nèi)仍然有農(nóng)藥存在。因此，如何有效清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物，對(duì)ASOPP病人的成功搶救有重要的臨床意義。我院自2002年1月至2006年12月對(duì)收治的口服ASOPP病人采用留置胃管反復(fù)洗胃的方法清除胃腸內(nèi)尚未吸收的毒物，取得滿(mǎn)意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　資料與方法
　　1.一般資料 以我院2002年1月至2006年12月期間的ASOPP患者44例留置胃管反復(fù)洗胃作為研究組;同時(shí)以我院2002年1月前常規(guī)治療的37例為對(duì)照組。全部病例均符合ASOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組病例年齡、性別、中毒途徑、昏迷程度、伴呼吸衰竭、休克、毒物種類(lèi)及就診時(shí)間等方面差異均無(wú)顯著性(P均>0.05)。見(jiàn)表1。兩組病人血清CHE活動(dòng)測(cè)定均為0活力單位(紙片法，正常值為80%活力單位)。
　　2.研究方法 對(duì)照組予常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、利尿、靜注阿托品、肌注氯磷定、吸氧、抗休克等常規(guī)治療。研究組44例患者入院確診后立即予24～25大號(hào)硅膠胃管經(jīng)口插入胃腔，接電動(dòng)洗胃機(jī)先抽吸胃內(nèi)容物，然后每次注入清水洗胃液400 ml，直到洗出胃液完全澄清無(wú)味，洗胃液總量1500～4000 ml，后改用常規(guī)留置鼻胃管，行持續(xù)胃腸減壓，每2～4 h重復(fù)洗胃一次，每次洗胃生理鹽水總量1000～3000 ml，直到減壓器內(nèi)液體無(wú)農(nóng)藥味，拔出鼻胃管，共重復(fù)洗胃5～6次，生理鹽水灌腸每次250～300 ml，重復(fù)灌洗間隔時(shí)間與洗胃相同。同時(shí)輸液，利尿，靜注阿托品針，肌注氯磷定，吸氧等內(nèi)科綜合治療，并根據(jù)病情，對(duì)昏迷、呼吸衰竭、心臟驟停、休克患者給予氣管插管[2]，建立呼吸機(jī)通氣，行心肺復(fù)蘇，抗休克等及時(shí)治療措施。所有病人每天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CHE，每12 h一次;記錄阿托品和氯磷定的用量;記錄病人神志轉(zhuǎn)清及住院時(shí)間。比較兩組病人阿托品和氯磷定用量的差異，CHE活力上升速度，昏迷及住院時(shí)間的差異，中間綜合征(IMS)發(fā)生率的差異。
　　表1 兩組的一般情況比較(略)

　　3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件處理，計(jì)量資料均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差用-±s表示，兩組之間的比較用獨(dú)立標(biāo)本t檢驗(yàn)，率用%表示，兩組之間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果

　　兩組療效比較，治愈率及病死率差異有顯著性意義(P<0.05);IMS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05);見(jiàn)表2 。兩組病人阿托品和氯磷定用量，CHE活力上升至正常水平的30%和50%的時(shí)間，病人昏迷持續(xù)時(shí)間，均有顯著性差異(P<0.01)。留置胃管反復(fù)洗胃組病人阿托品和氯磷定用量明顯少于對(duì)照組;CHE上升至30%和50%的時(shí)間、昏迷持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3 。
　　表2 兩組療效比較(略)

　　表3 兩組病人藥物用量、CHE恢復(fù)至正常的時(shí)間，病人持續(xù)昏迷時(shí)間的比較(略)

　　討論

　　有資料顯示，ASOPP死亡患者20%與洗胃不有關(guān)[3]，洗胃不多為洗胃液總量偏少，胃內(nèi)毒物沒(méi)有清除即終止洗胃，洗胃技術(shù)不過(guò)關(guān)，洗胃開(kāi)始前沒(méi)有抽吸胃內(nèi)食物，每次注洗胃液量過(guò)大，致使注入洗胃液后，部分胃內(nèi)容物排入腸道，造成毒物大量吸收。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口服ASOPP患者在洗胃后數(shù)小時(shí)，胃內(nèi)仍有大量的農(nóng)藥成分，其含量與血漿中的農(nóng)藥含量呈正相關(guān)。胃腸分泌形成胃腸道血漿胃腸道循環(huán)，血漿濃度越高，胃腸分泌越多，而且此時(shí)分泌的有機(jī)磷農(nóng)藥往往為氧化型，即增毒型，增加了救治難度[4]。
　　我們研究發(fā)現(xiàn)， 留置胃管反復(fù)洗胃組病人的治愈率高于常規(guī)組，阿托品和氯磷定用量明顯少于對(duì)照組，CHE上升至正常30%～50%的時(shí)間，病人昏迷持續(xù)時(shí)間，住院時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，IMS并發(fā)癥明顯減少。分析原因可能為：①留置胃管反復(fù)洗胃，同時(shí)生理鹽水反復(fù)灌腸沖洗和持續(xù)鼻胃管胃腸減壓，能有效地清除胃腸道內(nèi)分泌的毒物;②阻斷了肝腸循環(huán)，避免由血液經(jīng)過(guò)膽道和胃腸黏膜反彌散重新分泌入腸道毒物重新吸收入血液;③彌補(bǔ)了常規(guī)方法導(dǎo)瀉失敗的不足。臨床發(fā)現(xiàn)，常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂或甘露醇導(dǎo)瀉并不能達(dá)到預(yù)期的效果，許多病人入院后，前2～3天常常不能很好通便，甚至根本無(wú)大便，其原因在于，ASOPP早期搶救中，持續(xù)大量阿托品等抗膽堿能藥物應(yīng)用，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)明顯減少，排便困難。間斷生理鹽水灌腸，反復(fù)洗胃和持續(xù)胃腸減壓，可以保證胃腸道內(nèi)殘毒得到有效清除。由于胃腸道殘留毒物進(jìn)入血液的途徑被及時(shí)，有效阻斷，因此，阿托品和氯磷定等解毒劑用量自然相應(yīng)減少，病人持續(xù)中毒的可能減少，CHE恢復(fù)加快，病情好轉(zhuǎn)所需時(shí)間減少，并發(fā)癥少，治愈率高，住院時(shí)間短，大大減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，留置胃管反復(fù)洗胃保證了胃腸清潔，避免了毒素的吸收入血和腸道細(xì)菌的異位感染，從而減少了機(jī)體感染的機(jī)會(huì)，避免了IMS、MODS的發(fā)生或進(jìn)一步加重。
　　總之，及時(shí)的胃腸道凈化是救治ASOPP成功的重要環(huán)節(jié)，而留置胃管反復(fù)洗胃，同時(shí)持續(xù)胃腸減壓和生理鹽水灌腸清洗是保證胃腸道凈化得以實(shí)現(xiàn)的切實(shí)可行方法，值得臨床推廣。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]秦桂璽.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒[A].葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，961-966.

　　[2]凌永體，李錦忠，黃順忠，等.氣管插管與洗胃同時(shí)進(jìn)行搶救急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2007，35(1)：73.

　　[3]張 力.25例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡原因分析[J].危重病醫(yī)學(xué)，1997，3(2)：119.

　　[4]趙華月，主譯.哈理遜內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，2544.