動(dòng)力髖治療老年人股骨粗隆間骨折30例臨床分析

　   作者：王學(xué)志,龍海仁,任澤民　　作者單位：遼寧省康平縣人民醫(yī)院骨科，遼寧 康平 110500)

　　【摘要】 目的 探討動(dòng)力髖螺釘(Dynamic Hip Screw，DHS)治療老年人股骨粗隆間骨折的方法和療效。方法 采用切開復(fù)位動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折30 例。結(jié)果 本組30 例患者采用DHS內(nèi)固定術(shù)后，平均隨訪8 個(gè)月，優(yōu)22 例，良4 例，差4 例，優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論 DHS是治療股骨粗隆間骨折的良好方法。

　　【關(guān)鍵詞】 粗隆間骨折,DHS,內(nèi)固定

　　股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折，保守治療并發(fā)癥及病死率較高。我院從2005年8月至2009年8月采用DHS治療30 例股骨粗隆間骨折，取得較好的療效。報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組30 例，男26 例，女4 例;年齡60～79 歲，平均73.5 歲。致傷原因：跌傷20 例，交通肇事傷10 例，均為閉合性骨折，按Evans標(biāo)準(zhǔn)分類[1]， Ⅰ型11例、Ⅱ型7 例、Ⅲ型9 例、Ⅳ型3 例。

　　1.2 材料 采用國(guó)產(chǎn)130°加壓滑動(dòng)鵝頭釘(DHS)，DHS的螺釘長(zhǎng)度65～85 mm，套筒鋼板的長(zhǎng)度為4～10 孔。

　　1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～10 天，完善各項(xiàng)檢查，有慢性病者請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診處理，排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)取連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)臀下墊高，粗隆上2 cm至粗隆下10 cm外側(cè)切口，顯露股骨大粗隆及股骨骨折部位下5～6 cm，在大粗隆頂下方2～3 cm處安放135°股骨頸干角定位器，調(diào)整好前傾角后，經(jīng)定位器向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，C型臂確定導(dǎo)針在位后，鉆入攻絲，選擇合適長(zhǎng)度的DHS螺釘(離股骨頭皮質(zhì)下1～1.5 cm)，根據(jù)粗隆間骨折線選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的套筒鋼板，螺釘固定，活動(dòng)患髖關(guān)節(jié)，以確定骨折固定滿意，并放置引流管。手術(shù)時(shí)間100～120 分鐘，出血量200～400 mL，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 天，抗凝5 天，引流管于術(shù)后24～48 小時(shí)拔除，術(shù)后1 周做髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，4 周可扶雙拐行走，根據(jù)骨折愈合情況，決定患肢負(fù)重時(shí)間，一般3～4 個(gè)月。

　　2 結(jié) 果

　　30例股骨粗隆間骨折病人應(yīng)用DHS內(nèi)固定鋼板與脛骨平臺(tái)解剖特點(diǎn)相符，一般無需塑形即可與骨干相適應(yīng)。波及關(guān)節(jié)面的骨折時(shí)，內(nèi)固定一定要牢靠，如果骨折塊固定不牢固術(shù)后容易再塌陷，出現(xiàn)“臺(tái)階現(xiàn)象”，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，嚴(yán)重影響日常生活。

　　3.2 脛骨平臺(tái)骨折比較復(fù)雜，手術(shù)難度比較大，做到解剖復(fù)位非常關(guān)鍵。關(guān)節(jié)面骨折的精確復(fù)位,不僅可以促進(jìn)軟骨的再生與修復(fù),而且可以減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。張貴林等[6]經(jīng)過大量研究總結(jié)提出七種脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位不理想的原因：(1)正位X線片顯示關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中央凹陷;(2)移位的骨折塊本身有壓縮;(3)植骨不確實(shí);(4)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)有碎骨片;(5)骨折塊整體復(fù)位墊起不足;(6)術(shù)中拍X線片投照角度不好，造成了復(fù)位良好的假象;(7)骨折端植骨填充過多造成骨折分離、移位。

　　3.3 高能量脛骨平臺(tái)骨折治療需要解決的另一個(gè)問題是防止術(shù)后切口感染。感染主要是因?yàn)榇祟惞钦圮浗M織損傷嚴(yán)重，縫合時(shí)張力過大，術(shù)后切口裂開，內(nèi)固定物及骨質(zhì)外露造成的[5]。我們認(rèn)為正確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合適的解剖型鋼板，盡量避免對(duì)脛前缺血區(qū)的干擾，術(shù)后抗生素的應(yīng)用是防止此類并發(fā)癥的有效途徑。

　　3.4 由于高能量脛骨平臺(tái)骨折常合并有半月板及關(guān)節(jié)韌帶的損傷，所以在術(shù)中也要做相應(yīng)處理。半月板在骨折發(fā)生時(shí)受到嚴(yán)重的擠壓,損傷的類型以邊緣處撕裂損傷多見,予以可吸收線修補(bǔ)縫合即可;而對(duì)于白區(qū)的撕裂因其無血液循環(huán),可部分切除;對(duì)于嚴(yán)重的碎裂無法修復(fù)重建者，只能切除[7] 。交叉韌帶多是脛骨端或股骨端止點(diǎn)處斷裂或撕脫骨折帶有部分骨質(zhì)，一般鋼絲固定即可;交叉韌帶于體部斷裂時(shí)，可行二期手術(shù)重建韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷幾率遠(yuǎn)大于外側(cè)副韌帶，雖然內(nèi)側(cè)副韌帶愈合能力較強(qiáng)，但為求關(guān)節(jié)穩(wěn)定內(nèi)、外側(cè)副韌帶均要行切開縫合修補(bǔ)術(shù)。

　　3.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉是復(fù)雜的高能量脛骨平臺(tái)骨折治療中的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不僅有助于關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的吸收，減少關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會(huì)，而且有利于關(guān)節(jié)面磨合，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。我們主張術(shù)后第2天即開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，第3～4 天行CPM鍛煉，盡早恢復(fù)肌力。行關(guān)節(jié)韌帶及半月板修復(fù)者要記錄術(shù)中檢查的膝關(guān)節(jié)大屈伸活動(dòng)范圍,CPM鍛煉時(shí)不應(yīng)超出此范圍[8],4～6周后逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，本組病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能活動(dòng)范圍良好。

　　3.6 內(nèi)固定的牢固與否與患者的年齡骨質(zhì)疏松情況還有很大關(guān)系，高齡骨質(zhì)疏松患者骨折時(shí),骨折往往成粉碎型,關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重,內(nèi)固定效果較差;另外,高年齡患者的軟骨退化快,易發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]，要解決這一問題還有待進(jìn)一步探討。