帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄

　   作者：黃曉強(qiáng),劉志偉,黃志強(qiáng)　　作者單位：北京，解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所

　　【摘要】目的 探討利用帶血管蒂胃瓣修復(fù)良性膽管狹窄的療效。方法 對(duì)2002年1月至2007年6月來(lái)我院就診的14例膽管狹窄患者行帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄術(shù)，以胃大彎壁代替膽管缺損部分施行膽管胃壁成形術(shù)。結(jié)果 經(jīng)4個(gè)月至5年的隨訪未出現(xiàn)膽管狹窄或反流性膽管炎，效果良好。結(jié)論 對(duì)良性膽管狹窄特別是損傷性膽管狹窄利用胃瓣進(jìn)行修復(fù)，能保證膽道功能的完整性。

　　【關(guān)鍵詞】 膽管狹窄,胃瓣,修復(fù)

　　【Abstract】 ob[x]jective To investigate the efficacy of vascularized pedicle flap of stomach in repairing benign biliary stricture. Methods A total of 14 patients with biliary stricture were repaired with vascularized pedicle flap of greater curvature of stomach from January 2002 to June 2007. Results No biliary stricture or reflux cholangitis occurred in postoperative followup of 4 months to 5 years. Conclusions Repair of the bile duct stricture by using vascularized pedicle flap of stomach can preserve the biliary sphincteric function and a better longterm outcome may be anticipated.

　　【Key words】 Biliary stricture; Flap of stomach; Repair

　　在炎性膽管狹窄或膽管損傷時(shí)，肝膽管空腸RouxenY吻合是當(dāng)前經(jīng)典的處理方法[1]。但膽腸吻合術(shù)后原有的膽管生理通道被廢棄，尤其是膽管下端原有的括約肌不能起到應(yīng)有的作用，而腸液逆流和上行致膽道感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，并影響手術(shù)效果。所以盡量利用完好的下端膽管，保證膽道功能的完整性，已是現(xiàn)代膽道外科學(xué)中的一個(gè)重要理念。我們?cè)谔幚砟懝塥M窄時(shí)有選擇性的對(duì)膽管狹窄用胃瓣進(jìn)行細(xì)致地修補(bǔ)，以恢復(fù)原膽管通路，防止膽道手術(shù)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　2002年1月至2007年6月我們對(duì)14例膽管狹窄患者用帶血管蒂胃大彎瓣施行膽管成形術(shù)，其中男3例，女11例;中位年齡51歲(18～78歲)。膽囊切除術(shù)膽管損傷5例，膽總管探查后膽管狹窄3例， 左肝腫瘤切除損傷右后膽管2例， 肝膽管結(jié)石、 肝門部膽管狹窄3例，先天性膽管囊腫、膽管狹窄1例。其中3例在外院行內(nèi)鏡下膽管擴(kuò)張、支撐治療，效果不佳后來(lái)我院手術(shù)治療?；颊呔邪l(fā)熱、腹痛及不同程度的黃疸。

　　1.2 手術(shù)方法

　　為了保證病例的選擇和手術(shù)操作的一致，14例手術(shù)均由同一術(shù)者完成。患者均為再次手術(shù)，從原切口進(jìn)入腹腔，分離粘連，暴露狹窄膽管的上、下兩端。將膽管狹窄部縱行切開(kāi)至正常的膽管，高位膽管狹窄時(shí)若在左右肝管開(kāi)口以上，則將多個(gè)膽管開(kāi)口作一整形縫合，合成一個(gè)管形膽管以便吻合。盡量保存膽管后壁，修補(bǔ)膽管前壁的組織缺損。將胃提出，辨清胃大彎的胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，在胃大彎的體部選擇面積合適于膽管壁缺損的胃壁，保留其胃大彎網(wǎng)膜血管用直線切割吻合器或殘端閉合器切斷部分胃壁，形成帶血管蒂的胃壁瓣。將胃瓣提至肝門部膽管狹窄切開(kāi)處，根據(jù)缺損的長(zhǎng)度采用筒狀或片狀的胃瓣進(jìn)行修補(bǔ)。用40可吸收線進(jìn)行間斷吻合，并將T管短臂放到修補(bǔ)的膽管兩端支撐放置3個(gè)月以上。門診3個(gè)月后復(fù)查，酌情拔出T管(圖1～3)。

　　圖1 肝膽管結(jié)石患者左肝切除術(shù)后肝門部膽管狹窄，術(shù)中肝總管及右肝管切開(kāi)成型 圖2 術(shù)中將胃提出，沿胃大彎游離一段帶動(dòng)靜脈的胃網(wǎng)膜，提出大小適合的胃壁，用殘端閉合器切斷，行胃瓣膽管成形 圖3 行膽管胃瓣成形術(shù)，將胃瓣覆蓋在右肝管和肝總管上，U型管通過(guò)右后膽管和胃壁分別穿出術(shù)后9個(gè)月，支撐管造影顯示右后支膽管膽汁引流良好

　　2 結(jié)果

　　14例患者中，住院期間1例出現(xiàn)短期膽漏，10 d后自行消失。在院期間無(wú)死亡。在4個(gè)月至5年的隨訪中未出現(xiàn)膽管再狹窄和復(fù)發(fā)性膽管炎。

　　典型病例1，女性，57歲。1997年因LC損傷膽管，行膽管對(duì)端吻合。2001年出現(xiàn)吻合口狹窄，行ERCP檢查，并用球囊擴(kuò)張狹窄、膽管支架支撐1年，效果不好，膽管炎反復(fù)發(fā)作，于2002年來(lái)我院治療。住院檢查發(fā)現(xiàn)為吻合口的環(huán)形狹窄，狹窄段較短，并且下段膽管正常。術(shù)中見(jiàn)膽管周圍纖維化嚴(yán)重，膽管吻合處呈纖維樣狹窄，若再行吻合再狹窄可能性很大，即行帶血管的胃瓣修補(bǔ)術(shù)，并放置支撐管，從肝實(shí)質(zhì)引出(圖4～6)。手術(shù)后6個(gè)月拔出支撐管，5年復(fù)查情況良好，未出現(xiàn)膽管炎等癥狀。

　　典型病例2，女性，63歲。2005年因左肝巨大血管瘤行左半肝切除， 術(shù)后發(fā)生膽漏， 膽汁引流200～300 ml/d，于2006年到我院治療。ERCP及MRCP發(fā)現(xiàn)肝右后膽管變異，開(kāi)口于左肝管上，行左半肝切除時(shí)將右后支膽管切斷未作處理形成長(zhǎng)期的膽漏。手術(shù)中清除了左肝手術(shù)斷面殘留的膽汁性膿腔，找到右后支膽管開(kāi)口的正常膽管黏膜，由于膽管缺損段較長(zhǎng)，由帶血管蒂的胃壁做成管狀作為膽管代替物，連接右后膽管和肝總管，并放置支撐管，從右后膽管引出。術(shù)后出現(xiàn)短期膽漏，10 d后自愈。術(shù)后9個(gè)月拔管， 現(xiàn)在已經(jīng)18個(gè)月， 恢復(fù)良好(圖7～9)。

　　3 討論

　　肝外膽管的良性狹窄和醫(yī)源性的膽管損傷是膽管狹窄常見(jiàn)的原因。歷來(lái)解決膽管的良性狹窄、保持膽汁通暢常用的手術(shù)是膽腸吻合。但經(jīng)典的膽腸RouxenY吻合術(shù)只能起到恢復(fù)膽汁引流的作用，不能代替Oddi括約肌的生理功能，仍有21%的患者有反流性膽管炎[2]。

　　在膽腸吻合術(shù)后期， 雖然曠置空腸腸袢達(dá)50～60 cm，仍有一部分患者腸液反流和膽道內(nèi)長(zhǎng)期有氣體存在。在生理情況下腸道內(nèi)菌群不斷繁衍，數(shù)量增多，而腸道是通過(guò)正常的腸蠕動(dòng)，將腸內(nèi)容物排放，以維持腸道內(nèi)菌群的生態(tài)平衡。當(dāng)曠置的腸道離開(kāi)腸道的主通道如膽腸吻合時(shí)的Y形空腸袢，缺乏腸內(nèi)容物的沖刷，腸液在腸袢中淤積，以致腸腔內(nèi)細(xì)菌繁衍過(guò)盛，細(xì)菌數(shù)量和種類大增，膽道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量也隨之增加，常可使膽汁內(nèi)細(xì)菌數(shù)達(dá)到108～1011 cfu/ml，導(dǎo)致膽腸吻合術(shù)后更容易出現(xiàn)膽道感染。一旦膽管炎發(fā)作，臨床癥狀更加嚴(yán)重[3]。

　　保留膽總管的生理通道和膽管括約肌功能對(duì)肝門部膽管狹窄處理時(shí)獲得良好的遠(yuǎn)期效果非常重要[45]。高位膽管損傷或因結(jié)石、炎癥引起的肝門部膽管狹窄，在肝門部形成一個(gè)狹窄環(huán)，而狹窄環(huán)下方膽管仍較正常，膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能正常。在這種情況下，保存Oddi括約肌的正常生理調(diào)節(jié)是理想的。這有利于施行狹窄部膽管的整形和修復(fù)手術(shù)。雖然多年來(lái)亦有少量的膽管修復(fù)的報(bào)道，但還沒(méi)有形成為一種規(guī)范的手術(shù)方法。

　　局部性膽管狹窄的修復(fù)方便的是用膽囊瓣。在分離膽囊時(shí)注意保留膽囊的血管，切取一塊比膽管缺損略大的帶血管蒂游離膽囊壁片，將其覆蓋縫合在膽管的缺損上，方法較簡(jiǎn)單。如果是再次手術(shù)，在膽囊已經(jīng)切除的情況下則需要利用其他組織移植修復(fù)，如臍靜脈瓣修復(fù)。因?yàn)槿「螆A韌帶的臍靜脈比較容易，且組織較小，適合作小范圍的修補(bǔ)。但臍靜脈內(nèi)膜屬血管內(nèi)皮，長(zhǎng)期與膽汁接觸是否會(huì)纖維化、攣縮還有待于觀察。較常用的還有帶蒂空腸瓣，但距離較遠(yuǎn)，血管弓分離較長(zhǎng)并需要做腸吻合，而且空腸壁較薄，當(dāng)腸壁瓣過(guò)大時(shí)，在膽汁的壓力下容易擴(kuò)張形成袋狀，甚至發(fā)生結(jié)石。

　　我們認(rèn)為有血運(yùn)的胃壁作為膽管的修補(bǔ)材料是比較合適的。胃壁本身比較厚，依次分為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層，不容易萎縮再狹窄?？捎梦复髲澔蛭感?，取胃大彎側(cè)胃壁的部位位于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的區(qū)域接近胃大彎的中線，這樣可以有較長(zhǎng)的一段游離血管蒂，便于作肝門部高位膽管修補(bǔ)。由于胃瓣較厚局部縫合可靠，術(shù)后出現(xiàn)膽漏較少，手術(shù)吻合較滿意。

　　總之，長(zhǎng)期以來(lái)在膽道外科中對(duì)膽管缺損的處理方法是用空腸代替，行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)。大部分患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效滿意，但小部分出現(xiàn)反流性膽管炎。如果在膽管遠(yuǎn)端較為正常的患者中行膽管修復(fù)，保留括約肌功能，將能更好地恢復(fù)膽道的生理功能。