標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析

　作者：楊磊,黃斌,馮屹,劉開生,錢暢　　作者單位：廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科
  重型顱腦損傷在腦外傷患者中較為常見,其病死率和致殘率高,總病死率一直保持在30%～50%。難以控制的顱內(nèi)高壓是造成患者死亡的主要原因，去骨瓣開顱減壓術(shù)是救治重型顱腦損傷的主要手段[1，2]。2001年6月至2007年6月，我院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷42例，取得較滿意效果，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 42例中,男30例，女12例;年齡16～72歲，平均年齡35歲;車禍傷31例，高空墜落傷5例，其他6例。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)前GCS評分6～8分29例，3～5分13例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大10例，無瞳孔散大6例。入院時頭顱CT檢查示單側(cè)硬膜外血腫11例，單側(cè)硬膜下血腫合并單側(cè)額顳葉腦挫裂傷22例，雙側(cè)腦挫裂傷和(或)伴腦內(nèi)血腫以一側(cè)為重9例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血26例。全部患者均有腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)不同程度偏移，中線移位≥10 mm 29例,5～10 mm 13例;血腫量40～160 ml。環(huán)池、基底池消失13例。

　　1.3 手術(shù)時機 患者入院后一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大患者均在1 h 內(nèi)手術(shù)。

　　1.4 手術(shù)指征 GCS評分≤8分，并符合下列條件之一：(1)顱內(nèi)血腫≥30 ml;中線結(jié)構(gòu)偏移≥0.5 cm;(2)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成;(3)CT掃描顯示嚴(yán)重腦水腫,腦溝消失、腦室、環(huán)池受壓變形或消失者;(4)保守治療患者出現(xiàn)意識障礙加深，GCS評分下降明顯，病情趨于惡化，必要時可緊急復(fù)查CT以明確原因。

　　1.5 治療方法 手術(shù)均全麻下進(jìn)行。 切口起自顴弓上耳屏前1 cm，經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)，皮瓣翻向前下。骨瓣可成游離骨瓣或顳肌骨瓣。顱骨鉆孔5～6枚(對傷后病情進(jìn)展迅速患者可先在顳鱗處鉆孔并切開硬膜，可釋放部分未凝血液而減壓)。依次為顴弓上耳屏前1 cm處1枚，頂結(jié)節(jié)旁1枚，同側(cè)正中線旁2～3 cm處2枚，同側(cè)額角1～2枚。形成骨窗前至額極，后達(dá)乳突前方，下平顴弓，上近矢狀竇旁。并且咬除部分蝶骨嵴與顳骨，使前中顱底可顯露清晰。腦疝患者可于枚骨孔形成后先行緊急顳肌下減壓術(shù)。先清除硬膜外血腫，從顳前部開始切開硬腦膜,再作“T”字形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩,便于清除額顳頂部硬膜下血腫、腦挫裂傷并出血及腦內(nèi)血腫，術(shù)野較大便于止血。血腫清除后,若腦膨出加劇,無法關(guān)顱,可行額極、顳極切除內(nèi)減壓。術(shù)前頭顱CT或臨床表現(xiàn)有腦疝征象者，術(shù)中腦搏動不良、腦膨出及腦張力高者，一般均行擴大減張縫合硬腦膜，同時去大骨瓣減壓。其余行顳肌下減壓去掉部分骨質(zhì),減壓窗靠近顱底。減張縫合硬腦膜，還納骨瓣并固定。

　　2 結(jié)果

　　術(shù)后隨訪6～12個月,平均8個月。采用GOS評判預(yù)后:良好12例(28.57%),中殘10例(23.81%),重殘6例(14.29%),植物生存3例(7.14%),死亡11例(26.19%)。

　　3 討論

　　3.1 相比傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)的優(yōu)勢 重型顱腦損傷患者的殘、死率仍較高，如何降低病死率仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷惡性顱內(nèi)高壓以來，該術(shù)式現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫壓迫、創(chuàng)傷后腦水腫加重，短期內(nèi)顱內(nèi)壓急劇增高而造成繼發(fā)性腦損害[3]。相比傳統(tǒng)常規(guī)的中等骨瓣開顱減壓術(shù)(包括額顳瓣、翼點入路等)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)優(yōu)點在于：(1)手術(shù)暴露范圍廣，可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，而中等骨瓣開顱減壓術(shù)雖可清除血腫和腦挫傷灶，但由于額顳極暴露不充分，不便于直視下止血，止血不或止血過程中牽拉過度而加重腦組織損害;(2)減壓充分，患者有充分的顱內(nèi)代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)高壓，渡過腦水腫高峰期，并可避免因骨窗較小造成術(shù)后腦膨出、腦組織嵌頓等。而常規(guī)骨瓣開顱減壓治療,骨窗范圍有限(直徑6～8 cm)，顱內(nèi)可代償空間有限，可出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)復(fù)位不完全，腦血管失去正常的調(diào)節(jié)能力而引發(fā)惡性腦腫脹。即便術(shù)中做到止血及壞死腦組織的清除,但術(shù)后繼發(fā)的腦水腫、腦腫脹,會使腦組織由狹小的骨窗向外突出，容易發(fā)生嵌頓壞死,進(jìn)一步加重腦水腫,進(jìn)而危及生命，病情嚴(yán)重的甚至需再次手術(shù)治療。(3)骨窗位置低，一般常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板，下緣靠顱底，可解除側(cè)裂區(qū)的直接壓迫，明顯改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流障礙。常規(guī)開顱則由于骨窗狹小，術(shù)后額顳葉腦腫脹常使側(cè)裂血管卡壓于蝶骨嵴，使其所支配的腦葉缺血加重。國內(nèi)江基堯等[4]多中心前瞻性研究證實，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)。Stiefel等[5]認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)用于嚴(yán)重顱腦損傷患者,即時并持久降低顱內(nèi)壓,升高腦灌注壓,改善腦氧合,改善預(yù)后。當(dāng)然減壓性手術(shù)只能減輕腦繼發(fā)性損害，且需搶在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前才能奏效。

　　3.2 手術(shù)時機選擇 重型腦損傷的主要死亡原因為難以控制的顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)高壓所致的繼發(fā)顱腦損傷。本組死亡11例，及時的手術(shù)減壓是提高療效、決定預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)前時間的長短與患者的預(yù)后有直接關(guān)系，因此對有手術(shù)指征的患者應(yīng)該盡可能早的行手術(shù)治療。我科要求患者自來院到進(jìn)入手術(shù)室的時間要控制在40 min內(nèi)。術(shù)前準(zhǔn)備的同時,可使用20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注緩解顱內(nèi)高壓。

　　3.3 術(shù)后注意事項 患者術(shù)后均入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),密切觀察生命體征。神志和瞳孔變化，保持呼吸道通暢,呼吸情況較差者行呼吸機輔助呼吸。有研究表明,術(shù)后缺氧會加劇腦組織缺氧腫脹,顱內(nèi)壓增高,腦灌注不足,同時腦腫脹、顱內(nèi)高壓和腦灌注不足又進(jìn)一步造成腦組織缺氧,從而形成惡性循環(huán)，重度低氧血癥能顯著增加患者的死殘率[6]。估計患者短期難有蘇醒機會的，可早期行氣管切開術(shù)，便于呼吸道的管理。術(shù)后1、3、7 d常規(guī)復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)血腫、腦積水等,應(yīng)及時手術(shù)處理。積極防治術(shù)后肺部和泌尿系感染、消化道出血等并發(fā)癥，注意營養(yǎng)支持治療，術(shù)后早期高壓氧治療和針灸等康復(fù)理療，也是取得滿意療效的重要因素。

　　總之，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是救治重型顱腦損傷患者較為理想的手術(shù)方式，可減少死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加搶救成功率，提高了生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。