鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI治療中冠狀動(dòng)脈血流的影響

　　作者：楊喜山,董平栓,楊旭明,王紹欣,汪硯雨　　作者單位：河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng)
　　【摘要】目的 分析Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療中冠狀動(dòng)脈血流(TIMI分級(jí))的影響。方法 選擇急診入院STEMI患者86名,分為試驗(yàn)組(鹽酸替羅非班+ PCI)43例和對(duì)照組(PCI)43例。收集所有病例的臨床和冠狀動(dòng)脈造影資料,觀察PCI術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況。結(jié)果 試驗(yàn)組于術(shù)前應(yīng)用鹽酸替羅非班使PCI前梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)提高,試驗(yàn)組達(dá)TIMI 1級(jí)血流者比例高于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)照組完全閉塞者比例明顯高于試驗(yàn)組(P<0.01);試驗(yàn)組患者PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)血流比例高于對(duì)照組(P<0.05)，TIMI 2級(jí)血流比例試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑鹽酸替羅非班可改善STEMI患者梗死相關(guān)血管的TIMI血流。
　　【關(guān)鍵詞】 鹽酸替羅非班;急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;血管成形術(shù)

　　Effect of Tirofiban on Coronary Flow in Patients with ST Elevation Acute Myocardial Infarctio During Primary Percutaneous Coronary Intervention　　YANG Xishan, DONG Pingshuan, YANG Xuming ,et al　　First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003,China Abstract:ob[x]jective To eveluate the effect of tirofiban on coronary flow(TIMI grade) in patients with STsegment elevated acute myocardial infarction (STEMI) during primary percutaneous coronary intervention( PCI). Methods Eightysix patients with STEMI who underwent primary PCI were randomly divided into the experiment group ( the tirofiban+PCI )(n=43) and control group( the primary PCI ) (n=43) . The coronary flow before and after the operation was reviewed angiographically. Results A greater percentage of TIMI 1 flow was archieved in the experiment group，compared with the control group before operation(P<0.05).On the other hand，TIMI 0 flow was more commonly found in patients in the control group，compared with the experiment group(P<0.01). A greater percentage of TIMI 3 flow was achieved in the experiment group，compared with the control group after operation(P<0.05)，but the occurance of TIMI 2 flow was less in the experiment group，compared with the control group (P<0.05). Conclusion Tirofiban may improve coronary flow of the infarctrelated artery in patients with STEMI during primary PCI.

　　Key words:tirofiban;acute myocardial infarction; percutaneous coronary;transluminal angioplasty

　　目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂以及隨后血小板黏附、活化、聚集、血栓形成是造成冠心病事件的重要原因。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(IRA)是治療ST段抬高心肌梗死(STEMI)的有效手段。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑通過(guò)阻斷纖維蛋白原與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，抑制血小板聚集,從而延遲或抑制血栓形成，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究證實(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流(TIMI分級(jí))的作用[1,2]，但在STEMI患者急診PCI中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)研究較少。本研究旨在分析Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對(duì)STEMI患者急診PCI治療中TIMI血流的影響。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2005年3月～2007年7月急診入院的STEMI患者86名,均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性胸痛> 30 min，含服硝酸甘油不緩解,心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，新發(fā)生或懷疑發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯,心肌酶譜CKMB超過(guò)正常值上限2倍,肌鈣蛋白T和I陽(yáng)性,發(fā)病在6 h 內(nèi)。排除急性非Q波心肌梗死、1個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、藥物過(guò)敏及有抗凝禁忌癥者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(鹽酸替羅非班+PCI)43例和對(duì)照組(直接PCI)43例。收集所有病例的臨床和冠狀動(dòng)脈造影資料,進(jìn)行對(duì)比分析。兩組患者的平均年齡、危險(xiǎn)因素構(gòu)成比例、IRA分布、病變支數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。表1 兩組患者臨床一般資料(略)

　　1.2 給藥方法

　　對(duì)照組于術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，直接轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)+支架術(shù)。試驗(yàn)組于術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)生產(chǎn))。按10 μg/kg在3 min內(nèi)推注完，對(duì)年齡超過(guò)70歲或腎功能不全者負(fù)荷量減半，繼而以每分鐘0.15 μg/kg由微量泵持續(xù)泵入24～36 h。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷(75 mg) 口服，低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，同時(shí)給予其他抗心肌缺血治療。
　　1.3 觀察指標(biāo)

　?、僮≡浩陂g主要心血管事件(MACE)發(fā)生率：包括任何原因的死亡;新近心肌梗死，再發(fā)胸痛≥30 min，伴有新的STT改變，持續(xù)時(shí)間≥24 h，或新的Q 波(≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，>0.03 s);血清肌酸激酶CK≥正常值上限2倍;頑固缺血狀態(tài)，伴STT缺血改變(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。②觀察PCI術(shù)前、術(shù)后IRA TIMI血流情況:TIMI血流情況判定依據(jù)TIMI試驗(yàn)[3]。③術(shù)后心功能:術(shù)后5～7 d做超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室功能情況。④不良反應(yīng):術(shù)后觀察各種原因的出血傾向。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用2 檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患者PCI前后TIMI血流分級(jí)情況
　　試驗(yàn)組于術(shù)前應(yīng)用替羅非班使PCI前IRA TIMI血流分級(jí)提高，試驗(yàn)組達(dá)TIMI 1級(jí)血流者17例(39.5%)，對(duì)照組4例(9.3%)，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P< 0.05);對(duì)照組完全閉塞者16例(37.2%)，比例明顯高于試驗(yàn)組3例(7.0%)(P<0.01)。PCI術(shù)后試驗(yàn)組TIMI 3級(jí)血流比例明顯增高(試驗(yàn)組與對(duì)照組分別為93.0%和69.8%，P<0.05)，TIMI 2級(jí)血流試驗(yàn)組低于對(duì)照組(分別為7.0%和30.2%，P<0.05);再灌注心律失常低于對(duì)照組(分別為25.6%和4.7%，P<0.05)，見(jiàn)表2。表2 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI 血流情況(n，%)(略)

　　2.2 兩組患者術(shù)后住院期間其他資料
　　兩組患者干預(yù)時(shí)間接近,試驗(yàn)組MACE發(fā)生率較對(duì)照組低(P>0.05)、術(shù)后心功能恢復(fù)好(P>0.05)。兩組均未發(fā)生腦出血,試驗(yàn)組出血發(fā)生率較對(duì)照組有增多的趨勢(shì)(P>0.05)，見(jiàn)表3。表3 兩組患者術(shù)后住院期間資料(略)

　　3 討論

　　目前急診PCI是STEMI治療的主要方法，可早期、迅速、充分持久地恢復(fù)IRA的前向血流,挽救瀕死心肌,保護(hù)和恢復(fù)受損的左心室功能,維持心臟電生理的穩(wěn)定,減少左心室重構(gòu),顯著改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。
　　GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑通過(guò)阻斷GPⅡb/Ⅲa受體與配體結(jié)合,強(qiáng)效抑制血小板聚集與黏附。國(guó)外試驗(yàn)證明，早期應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,改善STEMI患者IRA的TIMI血流,有效地降低冠狀動(dòng)脈介入治療的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率，但均是研究阿昔單抗的[4，5]，而替羅非班的研究較少。
　　替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑。PRISM0PLUS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)替羅非班能減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷,改善TIMI血流及患者預(yù)后[6]。在STEMI的再灌注治療研究中,替羅非班聯(lián)合溶栓或直接支架術(shù)均可增加再灌注治療后TIMI 3級(jí)血流比例,顯著增加TIMI心肌灌注分級(jí)3級(jí)的達(dá)標(biāo)率,并改善臨床預(yù)后[2]。動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)替羅非班能改善心肌梗死再灌注后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流,減少心肌梗死面積[1,7]。
　　本研究分析了兩種再灌注策略治療STEMI患者的病例,對(duì)比替羅非班易化PCI與直接PCI治療對(duì)TIMI血流的影響,結(jié)果顯示試驗(yàn)組PCI前TIMI血流分級(jí)提高,達(dá)1級(jí)以上血流者高于對(duì)照組,PCI后IRA終獲得更好的TIMI 3級(jí)血流，與MartinezRios等[2]研究結(jié)果相似。兩組干預(yù)時(shí)間相似,試驗(yàn)組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率較低; 兩組患者在干預(yù)時(shí)間接近，MACE發(fā)生率、術(shù)后心功能恢復(fù)、出血發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　對(duì)STEMI患者,在PCI術(shù)前給予替羅非班可能存在以下優(yōu)點(diǎn): ①患者進(jìn)入導(dǎo)管室病情較穩(wěn)定，遠(yuǎn)端血管顯示較好，手術(shù)操作成功率較高; ②PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)提高,微血管灌注較好; ③PCI術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率較低; ④PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管獲得較好的TIMI 血流3級(jí)。
　　本研究顯示GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑鹽酸替羅非班可以改善STEMI患者梗死相關(guān)血管的TIMI血流,增加其開(kāi)通率,其聯(lián)合PCI可能成為和有效的再灌注手段。但是關(guān)于鹽酸替羅非班的安全性和長(zhǎng)期的有效性還有待于大規(guī)模臨床科研的進(jìn)一步觀察。