改良Sigma直腸膀胱術(附6例報告)

　　作者：董登云,鄭宏祥,房,森　　作者單位：239300 天長市人民醫(yī)院泌尿外科
　　【摘要】目的 觀察改良Sigma直腸膀胱術可控性尿流改道的臨床療效。方法 對6例膀胱癌患者行改良Sigma直腸膀胱術。折疊乙狀結腸約25 cm后全層切開，縫合成低壓袋，頂端固定在骶岬處，兩輸尿管并腔后從低壓袋上方引入，作外翻乳頭插入式吻合。結果 術后患者尿控率，無吻合口狹窄及尿失禁，無上尿路積水，未發(fā)生明顯酸堿平衡紊亂。結論 改良Sigma手術時間短、操作簡便、并發(fā)癥低、術后尿控滿意，是一種生理干擾小安全并簡單易行的尿流改道方法，可明顯提高患者生活質量。
　　【關鍵詞】 膀胱腫瘤;Sigma直腸膀胱術;尿流改道

　　2005年8月至2008年4月我們采用改良Sigma直腸膀胱術治療6例膀胱癌患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組6例，男5例，女1例。年齡41～73歲，平均59歲。病程6個月～12年(無痛性間歇性肉眼血尿)。多發(fā)性、肌層浸潤性癌5例，初發(fā)4例，復發(fā)性膀胱癌2例，腫瘤分布于膀胱側壁及三角區(qū)。術前經(jīng)過CT、膀胱鏡及活組織病理檢查明確診斷，1例經(jīng)診斷性TURBt。胸片、CT及B超檢查腫瘤無遠處轉移;術前心、肝、肺、腎功能檢查證實患者能耐受手術，直腸指檢、灌腸試驗判斷肛門括約肌功能良好;結腸鏡檢查排除結腸病變。按常規(guī)術前3天開始腸道準備，術前清潔灌腸。術后病理檢查報告為移行細胞癌Ⅱ～Ⅲ級5例，分期為T2期，膀胱腺癌1例。
　　1.2 手術方法

　　1.2.1 全膀胱切除：下腹正中切口，探查腹腔臟器和兩側髂血管旁淋巴結，將兩側輸尿管下段游離至膀胱壁處切斷，近端分別插入單J管引流尿液，行全膀胱切除。
　　1.2.2 構建貯尿囊：探查乙狀結腸無異常，將其折成一道U形，約25 cm，于結腸前壁結腸帶處切開該段腸壁，以3-0可吸收線連續(xù)縫合腸腔后壁。
　　1.2.3 輸尿管吻合：將兩側輸尿管自腹膜后引至骶岬處穿出，輸尿管需充分松解，以免再植后發(fā)生扭曲。兩輸尿管末端合并縫合成一個開口，外翻成乳頭，從“膀胱”低壓袋頂端無張力引入，突出于袋中長2～3 cm。再與乙狀結腸黏膜間斷縫合固定，并于腸壁戳孔處將輸尿管與腸壁固定兩針，單J管與輸尿管開口處以5-0可吸收線縫合固定1針，并與一根肛管一并經(jīng)肛門引出，外接引流袋。
　　1.2.4 貯尿囊縫合：將肛管位置調(diào)至乙狀結腸膀胱處后，以3-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合乙狀結腸前壁，外加漿肌層間斷縫合加固數(shù)針。
　　2 結果

　　6例手術時間255～310 min，平均280 min。術后住院15～56天，平均21天。腸道功能恢復后改為口服低渣營養(yǎng)液8～10天，10～12天拔除單J管和肛管。術后均常規(guī)服用碳酸氫鈉片(l g，3次/天)并定期隨訪，隨訪3～36個月，平均隨訪23.6個月。實驗室檢查血BUN、Cr均正常，均未發(fā)生明顯酸堿平衡紊亂，尿控良好。2個月后，患者大便成形，大小便分流;24 h排尿7～13次，平均8.5次，每次尿量150～480 ml(平均262.5 ml)，夜尿為l～3次(平均1.5次)。術后未出現(xiàn)吻合口狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。1例術中撕裂直腸前壁約2 cm，術后8天出現(xiàn)低位直腸漏，經(jīng)加強引流、雙套管沖洗持續(xù)負壓吸引后治愈。1例術后2年發(fā)生尿道海綿體轉移及恥骨轉移，行全尿道切除術并給予放療，現(xiàn)仍在治療中。術后3個月IVU示所有病例雙側上尿路正常，新膀胱儲尿功能好。
　　3 討論

　　尿流改道是一個復雜的重建手術，理想的性尿流改道應接近正常的生理功能，儲尿囊具備足夠的容量，維持一定的排尿間隔，且能防止術后并發(fā)癥，保護腎臟功能，使患者接近正常的生活。Sigma直腸膀胱可控性尿流改道術1993年由Fisch等[1]報道，程雙管等[2]于2001年對此術式進行了改良，Sigma直腸膀胱術可控性尿流改道患者不必用尿袋，無須定期插管[3,4]，乙狀結腸折疊成低壓袋較為方便，不需離斷腸管進行腸管再吻合，手術時間明顯縮短。該術式創(chuàng)傷小、時間短，適合不宜作復雜改道手術尤其是多發(fā)、廣基膀胱腫瘤的中老年患者。
　　術前均常規(guī)檢查確認肛門括約肌功能較健全，松弛者不宜采用該術式。本術式采用低壓袋，避免了因腸道收縮產(chǎn)生的尿失禁、反流和逆行感染。本組患者術后2個月時大便均成形，大小便分流，夜尿僅1～3次，控尿率達。本組資料顯示Sigma直腸膀胱功能具有可控性好，容量大的優(yōu)點，使患者生活質量提高。
　　Bastian等[5]發(fā)現(xiàn)Sigma直腸膀胱術后患者在功能、癥狀方面無性別差異。與正常人群比較，除了腹瀉，其他生活質量指標都滿意。
　　Sigma直腸膀胱術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為14%[6]，術后早期并發(fā)癥包括上尿路積水，腎盂腎炎等，輸尿管直腸吻合口狹窄的發(fā)生率為4%，術后早期的輸尿管直腸吻合口狹窄可通過球囊擴張或放置金屬支架治愈[7,8]。呂軍等[9]研究認為與直接吻合相比，抗反流吻合的吻合口狹窄率明顯較高。抗反流吻合組和直接吻合組術后輸尿管反流、腎功能損害及急性尿路感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。張前等[10]采用兩輸尿管并腔、外翻乳頭、插入式吻合，獲得成功，并發(fā)癥發(fā)生率較文獻[11]報道低。我們體會將兩輸尿管理順，確保無扭轉、迂曲，末端合并，切開"結腸膀胱"后壁時通過兩指，使輸尿管直腸膀胱吻合口足夠大，外翻乳頭，插入式吻合。另外，根據(jù)術前IVU顯示雙腎輸尿管無擴張積水也至關重要。術后無一例發(fā)生腎積水及尿路感染，且手術時間明顯縮短。
　　腸代膀胱術后易出現(xiàn)高氯性酸中毒。Sigma直腸膀胱術后代謝性酸中毒發(fā)生率為60%[12,13]，低于傳統(tǒng)直腸膀胱術。本組患者術后常規(guī)口服碳酸氫鈉片，以預防發(fā)生代謝性酸中毒，隨訪3～36個月均未出現(xiàn)酸中毒反應。
　　同其他輸尿管-腸吻合手術方式一樣，Sigma直腸膀胱的輸尿管-腸吻合口存在惡變風險。Goodwin 等建議Sigma直腸膀胱術治療的患者術后5年應每年接受結腸鏡檢查一次，本組結果表明，改良Sigma直腸膀胱術并發(fā)癥低、尿控效果好，術后生活質量較高，是一種生理干擾小、安全并容易操作的可控性尿流改道方法。本組病例較少，隨訪時間短，遠期療效仍在隨訪中。
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