顱腦損傷伴反流性誤吸23例分析

　　作者：葉前應(yīng),蔣日勝,張景帆,龐晨輝,吳忠斌　　作者單位：黃山市黃山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】 目的 探討顱腦損傷病人發(fā)生反流性誤吸的機(jī)制。 方法 回顧性分析23例反流性誤吸病人的發(fā)生過程和處理方法。 結(jié)果 5例死亡，2例肺膿腫(其中1例自行潰破胸壁而愈)，3例成植物狀態(tài)，其余13例。 結(jié)論 顱腦損傷患者極易發(fā)生消化道反流性誤吸，引起嚴(yán)重缺氧和肺部感染，造成二次腦損害。
　　【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷; 反流性誤吸; 治療

　　Craniocerebral injury patient happen reflux alimentary canal:Report 23 cases　　Ye Qianying,Jiang Risheng,Zhang Jingfan, et al　　Dept. Neurosurgery Huang Shan People Hospital Anhui Huangshan 245700

　　[Abstrict] ob[x]jective To discuss the mechanism of reflux of something from alimentary canal into air passages in the craniocerebral injury patients. Methods To rewiew and analyse 23 patients suffering from craniocerebral injury happened reflux of something from alimentary canal into air passages. Results 5 pationts died,1 patient recoveried with lung absess passed through chest wall.3 patients become PVS.13 patients recovered. Conclusion craniocerebral injury patient happen reflux of something from alimentary canal into air passages easily and devolope cerebral damage again.

　　[Key words] Reflux alimentary canal; Craniocerebral injury; Therapy

　　顱腦損傷的患者在病程中常伴有不同程度的意識(shí)障礙，影響患者正?？人苑瓷浜屯萄噬砉δ?，易誘發(fā)和促進(jìn)胃和食管內(nèi)容物反流到咽喉，誤吸入到肺部，從而引發(fā)窒息、腦缺氧和肺部感染，造成二次腦損害[1]。我院自2005年3月至2007年8月共發(fā)生這類情況的患者有23例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 男性15例，女性8例，年齡11~68歲，平均年齡為 41歲。他們均為重型顱腦損傷，入院時(shí)GCS計(jì)分5~8分。其中車禍傷13例，打擊傷2例，墜落傷5 例，其他類型傷3例。23例患者到達(dá)醫(yī)院后，就發(fā)現(xiàn)有嘔吐征象，13例立刻做了氣管切開，2例做了氣管插管，其他8例進(jìn)行呼吸道和口腔清理，才使患者呼吸道梗阻或不全梗阻得到緩解。2~5天后又有19例經(jīng)鼻置胃管進(jìn)行鼻飼術(shù)。16例還做了開顱手術(shù)，又有5例氣管切開，同時(shí)按規(guī)定做好所有患者氣管切開處理。23例患者經(jīng)胸部CT或X線檢查提示有程度不等肺挫傷和吸入性炎癥，2例發(fā)展為肺膿腫，在有效抗感染和補(bǔ)液治療過程中，還有8例血氧飽和度曾一度降到90%以下。23例患者都積極采取抗感染、補(bǔ)液、防止癲發(fā)作、適當(dāng)脫水等措施。
　　1.2 結(jié)果 5例死亡， 2例肺膿腫(其中1例自行潰破胸壁而愈)， 3例成植物狀態(tài)，其余13例。
　　2 討論

　　顱腦是由顱骨組成的、不能伸縮的空腔。正常情況下，顱腦內(nèi)容物的總體積與顱腔是相適應(yīng)的。當(dāng)顱腦損傷時(shí)，顱腔內(nèi)容物的體積增大，產(chǎn)生顱內(nèi)壓的增高，刺激延腦“嘔吐中樞”而出現(xiàn)嘔吐。現(xiàn)在認(rèn)為，在解剖結(jié)構(gòu)上獨(dú)立嘔吐中樞不存在，有可能是許多松散而有序神經(jīng)細(xì)胞區(qū)域相互作用來協(xié)調(diào)嘔吐反射，目前人們稱“中樞模式發(fā)生器”，它可通過迷走神經(jīng)復(fù)合體(AP+NTS)、杏仁核等來完成[2]。當(dāng)顱腦損傷中度以上時(shí)，患者都有意識(shí)障礙，咽喉部組織結(jié)構(gòu)和會(huì)厭的靈巧活動(dòng)在防止誤吸功能上受很大影響，若高顱壓征誘發(fā)庫欣反應(yīng)，又有顱底骨折或口腔、鼻腔等外傷引發(fā)口鼻腔出血和胃內(nèi)食物反流造成嘔吐，此時(shí)的嘔吐物就很容易被誤吸到呼吸道。本組23例均顱腦損傷入院后都表現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐，13例立刻做了氣管切開，2例做了氣管插管，其他8例進(jìn)行呼吸道和口腔清理，這些措施保障了患者生命體征平穩(wěn)，對(duì)預(yù)后起到重要作用。13例出院，病死率為21.7%。所以，采取早期氣管插管或氣管切開，使用帶氣囊的氣管套管并維持氣囊合適的氣壓，阻止血液、腦積液、分泌物和嘔吐物流入呼吸道[3]，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口鼻咽腔內(nèi)容物，能使誤吸明顯減少。另外，重型腦損傷的患者有胃腸功能紊亂且胃空排空延遲，過早或過量的鼻飼，容易發(fā)生反流和誤吸，根據(jù)傷情一般采取傷后3~5天置胃管，且注入量從少到多，從清水到清流，從稀到稠，注前回抽等措施，可以大大減少反流誤吸的機(jī)率[4]。
　　顱腦損傷患者來到醫(yī)院后，保持患者氣道通暢就成了傷后救治的個(gè)重要環(huán)節(jié)[3，5]。遇此情況，首先用手指清除患者口腔內(nèi)異物，若患者牙關(guān)緊閉，要用開口器或木棒撬開下頜，放置牙墊再清理口腔，有時(shí)可用手壓擠患者氣管，刺激誘發(fā)咳嗽，有利于呼吸道通暢;對(duì)舌根后墜(打呼嚕)，呼吸困難，可用雙手放在患者兩側(cè)下頜角處將下頜向前向上托起使氣道保持暫時(shí)通暢;也可改變患者體位，使其側(cè)臥位或側(cè)俯位，特別是當(dāng)患者嘔吐時(shí)應(yīng)當(dāng)即將頭向一側(cè)偏斜，以利嘔吐物引流，防止或減輕誤吸。當(dāng)然，對(duì)昏迷深，呼吸道分泌物多，呼吸不暢的患者，在有醫(yī)療救護(hù)的情況下好的方法是行氣管插管或氣管切開，以確保呼吸道的通暢。
　　一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)用各種方法清除呼吸道中的誤吸物[4，6]，如吸引、支氣管灌洗、拍背及體位引流等;同時(shí)要保證呼吸道通暢，供氧及加強(qiáng)濕化呼吸道，盡早氣管切開，分別用不同粗細(xì)的吸痰管結(jié)合翻身拍背，反復(fù)多次吸引，其中及時(shí)用纖維支氣管鏡呼吸道灌洗是療效較確切的。給予糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物應(yīng)用。同時(shí)，做好呼吸道管理:①早期呼吸道的管理，防止誤吸 ，立即清除口鼻咽部的血凝塊、嘔吐物， 常規(guī)抬高床頭15°左右。②加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰和霧化吸入，保持病房溫度在25℃左右。③做好氣管插管和切開的常規(guī)護(hù)理工作。④做好口腔護(hù)理，防止墜積性肺炎也是預(yù)防肺部感染引起膿腫的一項(xiàng)重要措施。
　　【參考文獻(xiàn)】
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