上尿路結(jié)石三種微創(chuàng)治療方法的探討(附160例報告)

　　作者：何煒,項立波,劉軍,陳兵,劉云峰　　作者單位：

　　【摘要】目的 探討上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法及其臨床意義并進(jìn)行比較。 方法 對2006年-2008年我科上尿路結(jié)石病人160例進(jìn)行分析。 結(jié)果 本組中腎結(jié)石38例，輸尿管結(jié)石108例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石14例。在輸尿管結(jié)石中，上段結(jié)石37例，中段結(jié)石21例，下段結(jié)石50例。治療：ESWL術(shù)135例，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)54例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)18例。 結(jié)論 盡管上尿路結(jié)石開放手術(shù)開展普遍，但ESWL術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)將逐漸成為一種主要的治療方法，根據(jù)結(jié)石的大小，位置選擇不同的微創(chuàng)治療方法，均可取得良好的治療效果。
　　【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石;治療;氣壓彈道碎石術(shù)。
　　Treatment of upper urinary stone by minimally invasive methodsHe Wei, Xiang Libo, Liu Jun, et alDepartment of Urology, the Second People's Hospital of Chaohu City, Chaohu 238000[Abstract] ob[x]jective To study and to compare the minimally invasive treatment and the clinical significance of urinary stones . Methods Data of 160 impatients with upper urinary stones from 2006 to 2008 in our department had been analysed. Results There were 38 cases of renal stone ,108 cases of ureteral stone and 14 cases of renal and ureteral stone. 108 cases of ureteral stone include 37 cases of upper ureteral stone,21 cases of middle ureteral stone and 50 cases of lower ureteral stone. 135 cases had been treated by ESWL ,54 cases of ureteral stone by ureteroscopy and pneumatic lithotripsy,18 cases by minimally invasive percumatic nephrolithotomy. Conclusions Although open operation has been widely used,ESWL and microtraumatic operation is more effective therapy.To choose different microtraumatic treatment can receive good therapeutic effect according to the size and location of urinary stones .

　　[Key words] Upper urinary stons; Treatment; Pneumatic lithotripsy

　　尿石癥是泌尿外科的一個常見疾病，成石機(jī)制尚無完全闡明。如何治療和預(yù)防是泌尿外科醫(yī)師必須面對的問題?，F(xiàn)對本院2006-2008年內(nèi)治療的160例上尿路結(jié)石病人臨床資料予分析如下：

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組共有上尿路結(jié)石病人160例，住院120人，門診40人;其中男性92人，女性68人;腎結(jié)石38例，輸尿管結(jié)石108例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石14例。輸尿管結(jié)石中，上段結(jié)石37例，中段結(jié)石21例，下段結(jié)石50例。 以腎絞痛癥狀首診的78例，以血尿首診的有54例，因健康體檢而發(fā)現(xiàn)結(jié)石的有28例。門診僅行ESWL術(shù)的病人予尿常規(guī)檢查以及泌尿系B超或腹部平片檢查，住院病人均行靜脈腎盂造影(KUB+IVU);36例行磁共振水成像(MRU)檢查。10例行雙腎CT檢查以了解腎積水情況及腎皮質(zhì)厚度。所有治療后病人復(fù)查KUB并與術(shù)前對比，以了解治療效果。
　　1.2 治療方法 本組門診結(jié)石病人40例均僅行ESWL術(shù);住院病人中行ESWL術(shù)的95例，其中膀胱鏡或輸尿管鏡下放置"J"管而行ESWL術(shù)的占16例。3次ESWL術(shù)后仍無法排石者改以下微創(chuàng)手術(shù)，其中輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)總54例，經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石18例。
　　1.3 結(jié)果 3次ESWL術(shù)后改腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的病例，除1例左腎結(jié)石術(shù)中改開放行左腎盂切開取石術(shù)，其余治療順利，復(fù)查KUB，6例腎臟多發(fā)性結(jié)石發(fā)現(xiàn)仍有少許直徑0.5~1.0 cm的殘余結(jié)石，藥物排石或繼續(xù)予ESWL術(shù)治療后結(jié)石排出。
　　1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用卡方檢驗方法比較三種微創(chuàng)治療方法的療效情況，χ2=3.54,P>0.025,三種方法總體有效率的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(附表)。
　　2 討論

　　上尿路結(jié)石可以通過B超、泌尿系平片、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、輸尿管鏡檢查予確診。隨著附表 三種微創(chuàng)治療方法的療效比較ESWL技術(shù)的完善及腎鏡、輸尿管鏡的應(yīng)用，上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療越來越普及，它們損傷小，恢復(fù)快，而且成功率高;目前，ESWL術(shù)是上尿路結(jié)石的安全的微創(chuàng)治療，應(yīng)盡可能作為治療方法，尤其是初次腎絞痛的患者，ESWL術(shù)可以明顯提高結(jié)石的排出率和緩解疼痛，但ESWL術(shù)治療上尿路結(jié)石有一定的失敗率，結(jié)石越大，治療成功率越低，尤其是大于1.5 cm的結(jié)石ESWL術(shù)療效明顯下降，較大結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石ESWL術(shù)后容易在輸尿管內(nèi)行成石街，排石時間延長，所以ESWL術(shù)一般選擇直徑小于2.5 cm的結(jié)石，但是，對于上尿路多發(fā)性結(jié)石或直徑大于2.5 cm的結(jié)石，若術(shù)前攝片發(fā)現(xiàn)結(jié)石密度較低且松散，我們用膀胱鏡或輸尿管鏡放置"J"管后行多期EWSL術(shù)，取得良好效果。單純的ESWL術(shù)即使能夠成功擊碎結(jié)石，能否有效地排出碎石，與結(jié)石下端有無炎性息肉、結(jié)石形狀、病人自身的泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)有無異常、病人的體型及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。文獻(xiàn)[1]報道當(dāng)嵌頓型結(jié)石梗阻時間較長時，在多期ESWL術(shù)后，即使結(jié)石已粉碎成粉末，仍無法排出;因此對此類結(jié)石在行2～3期ESWL后，若無結(jié)石粉碎的趨勢和可能，應(yīng)及時更換為體內(nèi)碎石。為了提高碎石和清石效果，有報道在內(nèi)窺鏡下碎石時，將高效的氣壓彈道碎石與快捷的超聲碎石方法結(jié)合起來，可以明顯縮短手術(shù)時間[2]。在體內(nèi)碎石中，我們分別使用經(jīng)皮腎鏡下或微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(PCNL或MPCNL)和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)，均取得良好的療效。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(MPCNL)以輸尿管鏡代替腎鏡，減少了創(chuàng)傷和造瘺引起的出血，具有損傷小、安全性高、住院時間短的特點。但無論PCNL術(shù)還是MPCNL術(shù)，建立良好的經(jīng)皮腎穿刺通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)時可以將患者俯臥位改為健側(cè)斜臥位，但我們一例MPCNL術(shù)中途改開放就是因為斜臥位下幾次定位經(jīng)皮腎穿刺，穿刺針過深仍未能發(fā)現(xiàn)可建立之通道，而且總有出血。改開放手術(shù)時發(fā)現(xiàn)穿刺雖深但穿刺路徑及腎臟腹側(cè)面均正常，考慮可能為斜臥位時穿刺路延長了。手術(shù)中出血較多的患者還可保留通道1～2周后再次手術(shù)。Ⅱ期PCNL手術(shù)可以在次手術(shù)5～7天后進(jìn)行，但我們發(fā)現(xiàn)間隔時間較短，Ⅱ期手術(shù)時創(chuàng)面感染較嚴(yán)重，血凝塊較多，影響術(shù)野，乃至對手術(shù)產(chǎn)生影響。對于腎臟重度積水的患者我們曾用腎鏡代替輸尿管鏡進(jìn)行氣壓彈道碎石，發(fā)現(xiàn)碎石效率提高，而無明顯增多的并發(fā)癥。輸尿管中下段結(jié)石在行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石時，我們將探針稍偏向內(nèi)側(cè)方用力抵住結(jié)石，防止結(jié)石上移。雖然說碎石振動時上段輸尿管痙攣，結(jié)石不會移動[3]，但是，輸尿管上段結(jié)石仍然容易脫入腎盂，此時可改行PCNL術(shù)或置"J"管后行ESWL術(shù)。同樣上尿路結(jié)石行PCNL術(shù)或URSL術(shù)后有少許殘石的也可再行ESWL術(shù)。需要注意的是，如果患者有不能控制的出、凝血機(jī)制紊亂及未得到糾正的高血壓和尿路急性感染時暫不宜行PCNL術(shù);如果患者有輸尿管口和壁間段狹窄或膀胱頸過于抬高或腹腔鏡下行腎盂或輸尿管切開取石術(shù)，但我們認(rèn)為EWSL術(shù)、URSL術(shù)、PCNL術(shù)在解決上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療中可以達(dá)到滿意的效果。雖如此，上述微創(chuàng)治療仍不能完全代替開放手術(shù)，開放性手術(shù)取石仍是一種成功率非常高的手術(shù)，約10%的患者因ESWL術(shù)或內(nèi)窺鏡碎石失敗時，仍需開放手術(shù)[4]。對于充滿上、中、下盞的鹿角形結(jié)石是否采取微創(chuàng)手術(shù)有不同的意見，我們曾經(jīng)遇到2例類似病人終采取了低溫下阻斷腎動脈無萎縮腎實質(zhì)切開取石。所以，上尿路結(jié)石應(yīng)盡可能采取微創(chuàng)或腔內(nèi)技術(shù)治療，兼顧經(jīng)濟(jì)承受能力，患者的意愿，終的治療效果取決于結(jié)石的清除率及并發(fā)癥的發(fā)生率。
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