股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折

　　作者：龔景海，張業(yè)華，顧國明，薛理新，季寶兵　　作者單位：江蘇省江都邵伯揚(yáng)州友好醫(yī)院骨科，225261【作者簡介】 龔景海(1973-)，男，江蘇寶應(yīng)縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)
　　【摘 要】 目的 探討國產(chǎn)股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨粗隆間骨折的療效。 方法 總結(jié)2002～2004年用國產(chǎn)股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療的18例股骨粗隆間骨折病例，對手術(shù)方法及手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。 結(jié)果 所有病例術(shù)后3個月時均可完全負(fù)重，關(guān)節(jié)活動各方向達(dá)健側(cè)活動度的90%以上。患肢功能恢復(fù)滿意，平均丟拐時間3～6月。 結(jié)論 該手術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對股骨粗隆間各種類型的骨折和粗隆下8厘米以內(nèi)的骨折，是一種理想的內(nèi)固定方法。
　　【關(guān)鍵詞】 帶鎖髓內(nèi)釘;股骨骨折;骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

　　股骨粗隆部骨折是臨床常見的骨折，特別在老年人群中發(fā)生率更高，隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松的發(fā)生，其發(fā)病率明顯增加。早期手術(shù)治療已被人們廣泛接受，它不僅可降低死亡率，而且可使患者早期下床活動，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥。手術(shù)治療的方法較多，包括DHS、DCS、Gamma釘、PFN等。股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘是在Gamma釘以及重建釘應(yīng)用的基礎(chǔ)上研制成的一種作用于股骨近端以及粗隆間骨折的髓內(nèi)釘。此釘由一根插入股骨近端髓腔的主釘、2枚斜行鉆入股骨頸方向的拉力螺釘以及位于主釘遠(yuǎn)端并與其垂直的2枚遠(yuǎn)端鎖釘組成。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 我院在2002年至2004年用此內(nèi)固定技術(shù)治療18例患者，大年齡94歲，小年齡52歲，平均年齡67歲。男∶女為13∶5。致傷原因:自行摔倒11例，撞倒髖部受傷所致6例，車禍傷1例，手術(shù)時間:傷后1～14d。固定材料均選用常州武進(jìn)第三醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘。采用閉合復(fù)位，骨折處不暴露，手術(shù)時間45～130min。患者住院時間14～31d，平均16d。
　　1.2 骨折類型 包括轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折和股骨頸基底部骨折。轉(zhuǎn)子間骨折14例，按Even's分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，ⅢA型2例，ⅢB型6例，Ⅳ型1例。轉(zhuǎn)子下骨折3例。股骨頸基底部骨折1例。其中轉(zhuǎn)子間骨折Ⅲ-Ⅳ型和轉(zhuǎn)子下骨折均為不穩(wěn)定骨折。
　　1.3 手術(shù)方法 手術(shù)時患者仰臥在骨科手術(shù)床上，患肢中立位牽引，應(yīng)將軀干部分向健側(cè)傾斜15～20度以上，與此同時，患側(cè)的臀下還應(yīng)做約15度的墊高，以充分顯露大轉(zhuǎn)子和進(jìn)針部位。手術(shù)切口應(yīng)在大轉(zhuǎn)子上5cm左右向頭側(cè)縱行切開，分離肌層后觸摸到大轉(zhuǎn)子頂端足以滿足閉合穿釘?shù)男枰?。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣，而不是在內(nèi)緣里邊的卵圓窩。主釘長度24cm，主釘安放時的插入深度是以遠(yuǎn)端拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長線位于下1/3的股骨頸縱軸線上。拉力螺釘?shù)你@入是經(jīng)導(dǎo)向裝置進(jìn)行，先鉆入導(dǎo)針，C臂監(jiān)視下拉力螺釘?shù)膶?dǎo)針正位應(yīng)位于股骨頸下1/3的縱軸線上，斜位位于股骨頸中心，然后鉆入另一根導(dǎo)針，觀察2根導(dǎo)針在股骨頸的位置，應(yīng)滿足2根拉力螺釘均位于股骨頸的合適位置，確認(rèn)長度后，鉆孔先上主拉力螺釘，在此基礎(chǔ)上，再上合適的防旋拉力螺釘，2根拉力螺釘?shù)呐c大轉(zhuǎn)子頂端應(yīng)位于同一水平線上。
　　1.4 治療結(jié)果 所有手術(shù)患者術(shù)中均無需輸血，患者術(shù)后第2天即可坐起、翻身等床上活動，穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后2～3周即可站立部分負(fù)重或部分負(fù)重拄拐行走。術(shù)后每月復(fù)查，拍X線片，檢查關(guān)節(jié)活動。其中17例患者均得到5～13個月的隨訪，所有病例術(shù)后3個月均可完全負(fù)重，關(guān)節(jié)活動各方向達(dá)健側(cè)活動度的90%以上。患者復(fù)診時能夠扶拐下地行走，日常生活能夠自理，無髖膝關(guān)節(jié)功能障礙，患肢功能恢復(fù)滿意，平均丟拐時間3～6月。
　　2 典型病例

　　患者女，94歲?；颊咭蚱降匦凶呋苟掠夜晒谴致￠g粉碎性骨折，傷后5h住院，平時患者有老年性癡呆、高血壓、心臟病等多種疾病，住院后又查出貧血、低蛋白血癥，經(jīng)過周密的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正貧血及低蛋白血癥，服藥改善心臟供血等。于住院第14天行閉合復(fù)位股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，整個手術(shù)不到1h，切口總長度8cm，術(shù)中出血不足150ml。術(shù)后第2天老人就能在床上坐起并翻身，X線片顯示骨折復(fù)位和固定良好。4個月時復(fù)診拍片骨折已經(jīng)愈合，(見圖1～圖4)，患肢功能基本恢復(fù)。
　　3 討論

　　治療股骨近端粗隆間骨折的目的是使骨折獲得穩(wěn)定的固定，患者可以盡早離床功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生[1] 。股骨近端承受大約體重2.5倍的應(yīng)力，這要求所使用的內(nèi)固定物應(yīng)有很高的自身穩(wěn)定性，同時，內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)應(yīng)有很強(qiáng)的把持力，特別是對骨質(zhì)疏松的老年人，這樣內(nèi)固定物在早期活動和負(fù)重時不易豁出。目前臨床上常用的內(nèi)固定物為DHS以及Gamma釘、短重建髓內(nèi)釘、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)龋鼈兌加懈髯缘奶攸c(diǎn)。從生物力學(xué)角度看閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)對老年病人來說是比較理想的選擇。股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)尼旙w較Gamma釘細(xì)長，近端2枚拉力螺釘較細(xì)，其遠(yuǎn)端鎖定孔的遠(yuǎn)端有58mm的過渡部分，其作用是分散在髓內(nèi)針與骨交界處的應(yīng)力集中，防止此處的骨折。這些改進(jìn)有效的減少了拉力螺釘對股骨頭的切出力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，增加了骨斷端的壓力，因此有效地減少了骨折端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭和股骨干的骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[2] 。股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘是髓內(nèi)固定，其承受應(yīng)力的軸心比DHS、DCS向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，進(jìn)而對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，例如復(fù)位后內(nèi)側(cè)小粗隆的完整與否、大粗隆外側(cè)髖螺釘和股骨頸螺釘進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)的完整與否或粉碎骨折等，只要近端2枚螺釘放置在正確的位置，其穩(wěn)定性可以滿足患者早期主動活動和部分負(fù)重的需求。本組有8例患者粗隆部冠狀面和水平面都有骨折，股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)以及近端拉力螺體入點(diǎn)都有骨折線，進(jìn)針后骨塊間有輕度的分離，這對早期功能活動和部分負(fù)重以及終骨愈合無影響。
　　股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)要求的是閉合穿釘，手術(shù)前一定要正側(cè)位透視，證實(shí)骨折已復(fù)位。拉力螺釘要位于股骨頭中央，避免切出股骨頭。良好的操作技術(shù)可以縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，將創(chuàng)傷降到小。粗隆間骨折患者年齡平均60歲以上，本組67歲，有近2/3患者合并有高血壓、心臟病、糖尿病 等一種以上內(nèi)科基礎(chǔ)病，這些病人的治療應(yīng)遵循創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后能早期活動的原則。手術(shù)治療應(yīng)多考慮功能恢復(fù)問題，術(shù)中骨折復(fù)位時應(yīng)注意髖內(nèi)翻、下肢短縮等情況，盡量做到功能復(fù)位，不能強(qiáng)求解剖復(fù)位及X線片的“好看”，而無謂地增加創(chuàng)傷及延長手術(shù)時間。在臨床應(yīng)用中，我們體會到只需用3個5cm以內(nèi)的小切口，即可滿足手術(shù)需要，尤其是近端切口，從粗隆部向上3～5cm(根據(jù)患者肥胖程度及髓腔的延長線估計(jì))處向近側(cè)切開，不需要顯露粗隆部，切開皮膚、皮下各層組織后，用食中二指觸摸粗隆頂部，并分離粗隆部附著肌肉間隙，用開口器在粗隆頂端偏內(nèi)后側(cè)開口，盡量將開口器鉆入粗隆部髓腔并擴(kuò)大粗隆部入口，注意應(yīng)順著股骨近端髓腔方向(可以電透證實(shí))，這對于大粗隆內(nèi)側(cè)有縱劈骨折線骨折類型尤其需要，粗隆部開口偏小時，插入髓內(nèi)釘會因用力引起骨折端的分離。對于粗隆頂部粉碎性骨折的病人，以往認(rèn)為因不能確定正確進(jìn)針點(diǎn)，視為髓內(nèi)固定的非適應(yīng)證，我們體會對于這種情況，擴(kuò)大粗隆部入口，向髓腔插入導(dǎo)針，再將髓內(nèi)釘套著導(dǎo)針插入既能順利置入髓內(nèi)釘。
　　通過股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用，我們認(rèn)為股骨折端帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)對治療股骨近端骨折包括股骨轉(zhuǎn)子周圍不穩(wěn)定性骨折較以往的Gamma釘具有明顯優(yōu)勢，特別表現(xiàn)在對控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)，和防止釘端所致的股骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥均提供了可靠的保證。常州武進(jìn)第三醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的國產(chǎn)配套產(chǎn)品近端為2枚直徑7.5mm的相同拉力螺釘，具有對股骨頸破壞小、安放更容易的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)我們術(shù)后觀察，2枚拉力螺釘?shù)闹萌胪耆梢员ＷC早期功能鍛煉及負(fù)重，未發(fā)生螺釘折斷、切割股骨頭及退釘?shù)炔l(fā)癥，完全能夠滿足臨床上的要求。而且該手術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對股骨粗隆間各種類型的骨折和粗隆下8cm以內(nèi)的骨折，是 生長。尤其低回聲型的乳腺增生，與浸潤性乳腺導(dǎo)管癌有時較難鑒別，唯腫塊前后徑/橫徑≤1，無微小鈣化灶，血流不豐富可鑒別，鉬靶攝像可助診;CDFI對良惡性腫瘤的判斷有一定的價值，由于惡性腫瘤細(xì)胞生長迅速，血液需求量增多、流速加快，血流方向雜亂，同等大小的腫塊惡性較良性易獲得血流信號。本組浸潤性乳腺導(dǎo)管癌81%的受檢者血流信號豐富，纖維腺瘤僅有3.6%的受檢者與惡性腫瘤血流信號發(fā)生交叉重疊現(xiàn)象。
　　浸潤性乳腺導(dǎo)管癌生長部位無明顯傾向性，乳腺各象限均有分布，病灶以單發(fā)多見，占87%，多發(fā)病灶占13%。31.6%浸潤性乳腺導(dǎo)管癌病例發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，可作為診斷惡性腫瘤的輔助依據(jù)。單一的聲像特征對診斷浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的敏感性不高，但綜合聲像分析可大大提高診斷浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的可靠性和敏感性。
　　【 參 考 文 獻(xiàn) 】
　　[1] 李 晶，張雅麗，劉守君，等.超聲對乳腺惡性塊的診斷及鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(9):32.