肝孤立性壞死結(jié)節(jié)39例分析

　　【摘要】目的研究肝孤立性壞死結(jié)節(jié)的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。方法 39例均經(jīng)手術(shù)切除和病理證實(shí)，分析臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理、B超、CT及MRI等表現(xiàn)。結(jié)果 男性多于女性，病灶多位于肝右葉。23例顯示乙型肝炎指標(biāo)異常，5例乙肝病毒表面抗體陽性。組織病理顯示肝臟病灶為凝固性壞死結(jié)節(jié)，周邊為炎性纖維組織帶包裹。小的0.3 cm×0.3 cm，大的6.5 cm×3.4 cm。B超多呈低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲不均勻。CT平掃為低密度影，增強(qiáng)后約2/3病例無強(qiáng)化。MRI的T1WI多呈低信號，T2WI呈低信號至高信號，大部分病例(15/18)在動脈期、門靜脈期及延遲期內(nèi)部無強(qiáng)化，部分(7/15)邊緣有強(qiáng)化，且在延遲期更明顯。結(jié)論 肝孤立性壞死結(jié)節(jié)臨床并不罕見，本組患者多有乙肝病毒指標(biāo)異常，更應(yīng)重視與肝癌鑒別診斷。MRI的診斷特異性較強(qiáng)，綜合臨床和影像學(xué)檢查，有利于肝孤立性壞死結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確診斷。
　　【關(guān)鍵詞】 肝;孤立性壞死結(jié)節(jié);診斷

　　Analysis of solitary necrotic nodule of the liver in thirty-nine cases SUN Jingjian， ZHOU Weiping， CONG Wenming， et al. Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， the Second Military University， Shanghai 200438

　　Abstract ob[x]jective To investigate the clinical and imaging features of solitary necrotic nodule of the liver (SNN)， to improve the accuracy of diagnosis. Methods Thirty-nine cases of SNN were enrolled in the study from January 2006 to December 2006， and proved by surgery and pathology. The laboratory findings， pathology， and features of ultrasound (US)， computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) examinations were retrospectively analyzed. Results Over two thirds of the cases was males， and eighty-five percent of the lesions of the SNN occurred in the right lobe of the liver. 23 cases have had viral hepatitis B backgrounds. In the rest patients viral， hepatitis B surface antibody was positive in 5 cases， of which HCV antibody was positive in 1 case. Histopathologically， SNN presented as coagulative necrotic nodules with fibrous capsule which was infiltrated with various inflammatory cells， including lymphocytes， plasma cells and monocytes. No cirrhosis was showed in all patients. Most lesions were hypoechoic on US. On CT scan the lesions appeared as hypodense lesions and non-enhancing in 2/3 cases. T1-weighted MRI examinations demonstrated a low intensity lesions， while T2-weighted images demonstrated a low intensity to high intensity lesions. No significant enhancement was recognized on dynamic MRI study in the most cases (15/18)， of which some lesions showed enhanced capsule(7/15). Conclusion Solitary necrotic nodule of the liver is not a rare clinical disease. However， it is sometimes difficult to diagnose before operation， and because of some patients’ viral hepatitis B backgrounds it should be emphasized to distinguish from malignant hepatoma. MRI is more specific for diagnosis of the lesion than others. Combination studies， including clinical and imaging examinations， would be useful for the preoperative diagnosis of solitary necrotic nodule of the liver.

　　Key words liver; solitary necrotic nodule; diagnosis

　　肝孤立性壞死結(jié)節(jié)(solitary necrotic nodule，SNN)是一種較為少見的肝臟良性占位性病變，常無明確的臨床表現(xiàn)，診斷困難。我院自2006年1月-2006年12月行手術(shù)切除并經(jīng)病理確診39例，現(xiàn)報告如下。
　　1　 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組男27例，女12例。年齡5歲4個月~69歲，≤30歲4例(其中1例5歲4個月)，>30歲~≤60歲 30例，>60歲~≤70歲5例。均經(jīng)術(shù)后病理確診。合并原發(fā)性肝癌1例，肝內(nèi)膽管錯構(gòu)瘤1例，慢性膽囊炎4例，曾行直腸陰道間低度惡性間質(zhì)瘤和右下肺癌切除手術(shù)各1例。既往均無明顯腹瀉史，無肝血管瘤及寄生蟲病史。
　　1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均無發(fā)熱，大多數(shù)病例(31/39，79.5%)無臨床癥狀，其中27例為健康體檢發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈曲張術(shù)前檢查和外傷性肋骨骨折住院體檢時發(fā)現(xiàn)各1例，另2例為腫瘤術(shù)后定期檢查時發(fā)現(xiàn)。有癥狀者8例，分別為右上腹痛5例，右上腹不適2例，勞累后乏力1例。體格檢查均無明顯陽性體征。
　　1.3 輔助檢查 本組病例白細(xì)胞正常，腫瘤指標(biāo)AFP、CEA、CA19-9均正常。乙型肝炎指標(biāo)(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)均陰性者11例。HBsAb陽性5例，其中1例丙型肝炎抗體陽性。半數(shù)以上(23/39)該項(xiàng)指標(biāo)有異常改變，其中5例HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);5例HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);6例HBsAb(+)、HBcAb(+);5例HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);1例HBeAb(+)、HBcAb(+);1例HBcAb(+)。有12例肝功能指標(biāo)總膽紅素或丙氨酸轉(zhuǎn)移酶輕度偏高。
　　所有病例均行B型超聲檢查，大多數(shù)(36/39， 92.3%)病灶表現(xiàn)為低回聲或略低回聲，少數(shù)(3/39，7.7%)呈略強(qiáng)回聲，界限清楚，內(nèi)回聲不均勻。多個病灶鄰近者則表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)融合。多數(shù)直徑<3cm，常呈類圓形。大部分病例(29/39)診斷為肝占位性病變，性質(zhì)不明確，7例診斷為肝癌，3例診斷為良性病變。
　　CT檢查平掃病灶均為低密度結(jié)節(jié)，在有增強(qiáng)記錄的13例中，8例無強(qiáng)化表現(xiàn)，其中2例在延遲期有輕度強(qiáng)化表現(xiàn);1例動脈期病灶輕度強(qiáng)化，門靜脈期為低密度影，延遲期為等密度影;1例動脈期強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期相對低密度，病灶中央仍高密度;1例動脈期強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈等密度改變;1例為環(huán)狀強(qiáng)化;1例增強(qiáng)后3期均呈輕度強(qiáng)化。CT檢查28例，其中8例診斷為良性病變，6例診斷為肝癌，4例疑診肝癌，余10例診斷為肝占位性病變，性質(zhì)不明確。
　　MRI檢查18例，T1WI16例病灶呈低信號，2例呈等信號;T2WI多呈稍高信號(10/18)，3例高信號，2例等信號，3例為低信號，后者中有2例病灶內(nèi)可見小點(diǎn)狀高信號影。8例無明顯強(qiáng)化，其中1例至門靜脈期邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化7例，其中3例延遲期強(qiáng)化更明顯，4例延遲期強(qiáng)化減退。1例動脈期輕度強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期更明顯。2例動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期減退，其中1例在靜脈期病灶邊緣強(qiáng)化。18例中10例MRI檢查在我院進(jìn)行，均診斷為肝良性病變，其中2例為孤立性壞死結(jié)節(jié)，3例為炎性病變，3例為炎性肉芽腫，1例肝膿腫，1例肝內(nèi)血腫。
　　1.4 手術(shù)所見 病灶位于肝右葉33例，左葉6例。病灶為單發(fā)者27例，多發(fā)2例(均位于一側(cè)肝葉)，病灶局限一處而呈鄰近多結(jié)節(jié)融合者10例。病灶大多位于肝表面和肝淺表實(shí)質(zhì)內(nèi)，只有2例位置較深在術(shù)中做B超定位。均無肝硬化表現(xiàn)。行肝局部切除36例，肝左外葉切除2例，肝右后葉切除1例。
　　1.5 病理結(jié)果 病理檢查大體標(biāo)本病灶小的0.3 cm×0.3 cm，大的6.5 cm×3.4 cm，有纖細(xì)包膜或無明顯包膜。界限清楚，質(zhì)地稍硬至硬。病灶切面大多呈灰白色(29/39)， 部分為淡黃、灰黃色。HE染色光鏡檢查見病灶內(nèi)以大片均質(zhì)凝固性壞死為主，無組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，病灶中央可見壞死炎細(xì)胞。周邊纖維組織包膜中有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，分界清楚，周圍肝小葉結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞分化成熟，匯管區(qū)內(nèi)有少量炎細(xì)胞浸潤，均無肝硬化。1例雙結(jié)節(jié)病例中，在VII段臟面有2 cm×2.2 cm孤立性壞死結(jié)節(jié)，在V、VIII段交界處有5.5 cm×4.2 cm肝細(xì)胞癌。
　　1.6 治療結(jié)果 術(shù)后均予隨訪，隨訪率82%(32/ 39)。隨訪14~18個月，均無復(fù)發(fā)。
　　2 討論

　　SNN是肝臟非腫瘤性結(jié)節(jié)狀損害，近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展和對該病認(rèn)識的加深，SNN的報道有所增多。我院自2006年1月-2006年12月共手術(shù)切除肝臟良性病變606例，其中39例經(jīng)病理確診為SNN，占同期切除肝臟良性病變的6.4%。
　　本組資料顯示，SNN以31歲至60歲之間居多(30/39，77%)，男女比例為2.25∶1。大多數(shù)患者(31/39，79.5%)無癥狀，少部分(8/39，21%)有癥狀，主要表現(xiàn)為右上腹痛或右上腹不適。8例有乙型肝炎病史，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，半數(shù)以上乙型肝炎指標(biāo)有異常改變，其中10例顯示為有乙肝病毒感染。白細(xì)胞檢查正常。肝功能輕度異常12例。AFP、CEA、CA19-9均為陰性。病灶多位于肝臟淺表部位，單發(fā)多見，亦常可見局限一處而呈多結(jié)節(jié)融合狀。大小在0.3~6.5 cm之間，多數(shù)直徑<3 cm，常呈類圓形。發(fā)病部位常局限于一個肝葉，右葉多見。SNN的病理特點(diǎn)為纖維組織包裹的結(jié)節(jié)狀凝固壞死灶，病灶中央可見壞死炎細(xì)胞，纖維包膜有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，周圍肝小葉結(jié)構(gòu)完整，匯管區(qū)內(nèi)有少量炎細(xì)胞浸潤。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，推測為血管病變、感染或免疫反應(yīng)等因素造成肝組織凝固壞死團(tuán)塊，繼而出現(xiàn)機(jī)體防御反應(yīng)，纖維包裹凝固壞死團(tuán)塊并使之局限化[1]。其發(fā)生是否與乙肝病毒感染有關(guān)尚不清楚，在這方面需要做更多的觀察和研究。
　　SNN是良性病變，準(zhǔn)確診斷是選擇治療方式的前提。該病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無特異性，對診斷意義不大。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，關(guān)鍵是定性診斷。在常規(guī)超聲顯像上，SNN表現(xiàn)為邊界較清晰，內(nèi)部回聲不均的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)合病灶內(nèi)部無明顯血流信號的聲像圖特點(diǎn)，可以作出傾向于良性病變的診斷，但進(jìn)一步的明確診斷受到限制。超聲造影可作為常規(guī)超聲檢查的有益補(bǔ)充，其特征表現(xiàn)為病變內(nèi)部三期無增強(qiáng)，周邊可伴有或不伴動脈、門脈期的環(huán)狀增強(qiáng)[2]。CT平掃SNN為低密度病灶，增強(qiáng)后在動脈、門脈期無強(qiáng)化，約1/3病灶延遲像顯示邊緣有輕度強(qiáng)化[3-4]。本組病例CT平掃絕大多數(shù)為低密度影，且多無強(qiáng)化表現(xiàn)。故可以認(rèn)為，該現(xiàn)象是SNN的CT特點(diǎn)。
　　MRI檢查能良好地顯示SNN病灶，且頗具特征性。SNN在T1WI呈低信號，T2WI為低信號、等信號、稍高或高信號，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化[3，5]。本組病例T1WI大多呈低信號(16/18)，2例為等信號。T2WI上5例為等或低信號，11例為稍高信號，2例為高信號。T2WI上的信號表現(xiàn)不一致，可能與病灶內(nèi)含水量多少有關(guān)。但T2WI上表現(xiàn)為稍高信號或高信號時，則增加了與肝臟其他炎性病變?nèi)绺文撃[、炎性肉芽腫以及與肝惡性腫瘤鑒別的困難。Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)十分必要。本組大部分病例在動脈期、門靜脈期及延遲期內(nèi)部無強(qiáng)化，部分邊緣有強(qiáng)化，且在延遲期圖像上更為明顯。這些MRI的特征表現(xiàn)，有利于SNN的診斷。
　　本組半數(shù)以上病例顯示正在有或既往有乙肝病毒感染，臨床上更需與肝惡性腫瘤加以鑒別，因涉及不同的治療方案，且預(yù)后截然不同。上述SNN在B超、CT和MRI方面的影像學(xué)特征，無疑對鑒別診斷具有重要意義。但對于較小或缺乏血供的腫瘤病灶，則鑒別困難。肝穿刺活檢有時亦難于排除惡性腫瘤的可能[6]。因此對不能除外肝臟惡性腫瘤者，應(yīng)積極手術(shù)切除病灶。隨著對SNN認(rèn)識的不斷加深，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，特別是MRI的信號及動態(tài)增強(qiáng)后的特征，多可作出診斷。近一年來，我們在臨床上遇有上述表現(xiàn)的患者，基本上以SNN診斷，不做手術(shù)切除，隨訪觀察，從而可以避免部分患者不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。
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