雙J管在腹腔鏡泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用

　　【摘要】目的探討雙J管在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用方法、作用、效果、常見并發(fā)癥及處理措施。方法：為70例上尿路梗阻性疾病患者用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中留置雙J管2～8周。結(jié)果：70例患者術(shù)后切口愈合良好,無切口感染及漏尿發(fā)生，隨訪3～12個(gè)月，患側(cè)腎積水及腎功能明顯改善。結(jié)論：腹腔鏡治療上尿路梗阻性疾病應(yīng)用雙J管效果明顯，置管操作需要一定的技巧，常見并發(fā)癥與開放手術(shù)相似，通過對癥處理可緩解。
　　【關(guān)鍵詞】 上尿路梗阻;雙J管;輸尿管支架;腹腔鏡術(shù)

　　Application of doubleJ stent in treatment of upper urinary obstruction by laparoscopic operation YIN Lei,XU Danfeng,REN Jizhong,et al.Dept.of Urology,Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the effectiveness,method,complications and measures to deal with complications of indwelling of doubleJ ureteral stent in treatment of upper urinary obstruction by laparoscopic operation.Methods:Seventy cases were employed in this study,including laparoscopic ureterolithotomy(49),laparoscopic pyeloplasty(18),laparoscopic ureteroplasty (3),and one doubleJ stent was reserved for all cases in the operation.The lasting time of doubleJ indewell ranged from 2 to 8 weeks.Results:No complications such as wound infection,leakage of urine occurred after operation.Ultrasound B and IVU investigation showed that hydronephrosis reduced and renal function improved in all cases during 3 to 12 months of followup.Conclusions:Application of doubleJ stent in treatment of upper urinary obstruction by laparoscopic operation is valid,and the technique of indwelling of doubleJ ureteral stent is important.The complications of indwelling of doubleJ ureteral stent by laparoscopic surgery are similar to open surgery and can be relieved by adequate procedure.

　　【Key words】 Upper urinary obstruction;DoubleJ stent;Ureteral stent;Laparoscopy

　　雙J管在泌尿系統(tǒng)疾病診斷、治療中的作用已在開放手術(shù)中得到證實(shí)。隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前大部分上尿路梗阻性疾病開始施行微創(chuàng)手術(shù)，雙J管在腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛。2002年6月至2007年5月我們用腹腔鏡治療上尿路梗阻性疾病共70例，術(shù)中常規(guī)留置雙J管作為內(nèi)支架引流,效果滿意，現(xiàn)將置管操作體會、常見并發(fā)癥及其處理措施報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組70例中男42例,女28例,21～65歲,平均38.6歲。其中輸尿管結(jié)石49例,腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)18例,輸尿管膀胱連接部狹窄3例。所有患者均經(jīng)靜脈尿路造影(intravenousurogarphy,IVU)、磁共振尿路造影(magnetic resonance urography,MRU)等檢查明確診斷，30例行患側(cè)逆行造影檢查了解梗阻段以下尿路通暢情況。
　　1.2 手術(shù)方法 術(shù)中根據(jù)輸尿管切口距膀胱的長度，用2段F4輸尿管導(dǎo)管沿相鄰兩側(cè)孔分別插入雙J管兩端作支撐。開始置管時(shí)，經(jīng)Trocar將雙J管帶輸尿管導(dǎo)管長端放入手術(shù)野，尾端留于體外，根據(jù)術(shù)式不同決定先置入膀胱或腎盂端。判斷雙J管到位后，用操作鉗固定雙J管，用另一操作鉗拔出內(nèi)芯，再以同法置入尾端。術(shù)后復(fù)查KUB了解雙J管位置。
　　2 結(jié) 果
　　本組患者術(shù)后切口愈合良好,無切口感染及尿漏發(fā)生，均于術(shù)后3～5d拔除負(fù)壓引流管，7d拆線，術(shù)后10d內(nèi)出院。隨訪3～12個(gè)月，復(fù)查B超,IVU顯示患側(cè)輸尿管通暢，腎積水及腎功能較術(shù)前明顯改善。留管期間出現(xiàn)不良反應(yīng)25例，經(jīng)對癥處理后22例癥狀緩解，3例患者提前拔管。
　　3 討 論
　　與開放手術(shù)相似，雙J管在腹腔鏡手術(shù)中的作用體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)發(fā)揮內(nèi)引流的作用，減少術(shù)后早期輸尿管切口的局部炎癥、水腫以及輸尿管扭曲所致的暫時(shí)性梗阻，保持引流通暢,促進(jìn)腎功能恢復(fù);(2)作為內(nèi)支架有支撐作用，有利于手術(shù)部位的愈合，避免纖維增生,減少了手術(shù)部位再狹窄的機(jī)會;(3)通過內(nèi)引流和內(nèi)支架，減少了術(shù)后尿漏的發(fā)生率，加快患者康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。
　　與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)空間狹小，器械操作不便，加上雙J管彎曲等特點(diǎn)增加了術(shù)中置管的難度。多位學(xué)者認(rèn)為[1，2]，腹腔鏡切開取石和腎盂成形術(shù)中放置雙J管是關(guān)鍵性的操作，與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，置管操作中需注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前了解梗阻段以下輸尿管的通暢情況，本組1例腎盂輸尿管連接部狹窄患者，術(shù)前IVU檢查輸尿管不顯影，未作逆行造影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙J管膀胱端置入受阻，考慮UPJ以下輸尿管合并梗阻，后改用輸尿管鏡，反復(fù)嘗試才經(jīng)膀胱置管成功，提示術(shù)前明確梗阻段以下輸尿管通暢的重要性;由于輸尿管結(jié)石患者往往合并輸尿管梗阻或扭曲，所以，IVU輸尿管不顯影者,術(shù)前應(yīng)行輸尿管逆行插管造影;(2)術(shù)前夾閉導(dǎo)尿管或注入鹽水，保證膀胱充盈，置管前雙J管及作為內(nèi)芯的輸尿管導(dǎo)管表面需涂石蠟油以充分潤滑有利于減少阻力，保證雙J管順利置入膀胱;(3)置導(dǎo)管前先經(jīng)Trocar雙J管長端放入手術(shù)野，尾端留于體外，使彎曲的雙J管拉直，便于操作。拔除內(nèi)芯時(shí)，用一把操作鉗固定雙J管，防止雙J管的置入段隨之移位。
　　留置雙J管常會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，引起患者不適，本組患者留管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為35.7%，與開放手術(shù)相似[3]。
　　術(shù)后雙J管移位或脫出常導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的膀胱刺激癥狀，并影響引流效果。本組6例術(shù)后出現(xiàn)雙J管移位或脫出，這與術(shù)中置管不到位有關(guān)。為避免此并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)確保雙J管置入膀胱內(nèi)并保證在膀胱內(nèi)有適當(dāng)?shù)拈L度。必要時(shí)可采用膀胱內(nèi)灌注美藍(lán)協(xié)助定位的方法，置管前先經(jīng)導(dǎo)尿管將稀釋美藍(lán)液注入膀胱內(nèi)300～400ml,當(dāng)雙J管插入膀胱后,雙J管側(cè)孔有美藍(lán)稀釋液引出,即可判斷雙J管膀胱端所到位置。
　　雙J管置入破壞了輸尿管口抗返流機(jī)制，同時(shí)抑制了輸尿管蠕動，隨著排尿時(shí)膀胱壓力增高，出現(xiàn)尿液向輸尿管腎盂返流，由此導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛癥狀及尿路感染。本組有10例出現(xiàn)此類癥狀，經(jīng)應(yīng)用有效抗生素并囑患者多飲水，以及避免憋尿，此后癥狀消失。
　　本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿,考慮與患者活動時(shí)，雙J管摩擦損傷輸尿管粘膜表面血管有關(guān)。3例采用多飲水，避免劇烈運(yùn)動，口服止血藥物等措施后癥狀緩解，2例術(shù)后反復(fù)嚴(yán)重肉眼血尿，提前拔除雙J管后癥狀消失。
　　術(shù)后管周結(jié)石形成常與雙J管留置時(shí)間、雙J管材質(zhì)、患者代謝特點(diǎn)有關(guān)，一般好發(fā)于輸尿管結(jié)石患者[4]。相應(yīng)的預(yù)防措施是控制留管時(shí)間不超過8周，囑患者多飲水，定期復(fù)查。本組4例結(jié)石形成患者均發(fā)生于腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后，通過術(shù)后復(fù)查KUB及在膀胱鏡下拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例表面輕度結(jié)垢，拔管順利;2例結(jié)垢嚴(yán)重，造成拔管困難,用異物鉗逐段鉗碎膀胱段管周結(jié)石后以均勻力量牽拉，使附著在周圍的結(jié)石松脫，后成功完整拔出。
　　總之，腹腔鏡治療上尿路梗阻性疾病術(shù)中留置雙J管，能夠保證引流通暢,減少術(shù)后漏尿，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)患者康復(fù)快的優(yōu)勢。因置入雙J管有不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者病情設(shè)定合理留管時(shí)間，并采取相應(yīng)的預(yù)防處理措施。
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