腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)490例臨床分析

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，30～50歲的婦女子宮肌瘤患病率可達(dá)70%～80%。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)保全子宮的渴求，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已得到越來越廣泛的應(yīng)用。本文對(duì)我院490例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者情況進(jìn)行分析，旨在提高腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用水平，使其更加安全可行?，F(xiàn)報(bào)告如下。
 

1 資料與方法
 

1.1 一般資料 回顧性分析我院2006年1月～2010年1月腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)490例的臨床資料。年齡26～52歲，平均35.4歲。肌瘤大小3～15cm，合并貧血29例，其中5例血紅蛋白＜8.0g/L，有剖腹手術(shù)史33例。
 

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前醫(yī)技檢查，了解患者有無貧血及貧血程度；常規(guī)檢查彩超以確定肌瘤位置、大小、數(shù)量及血供情況，尤其注意肌壁間肌瘤的位置及血供情況；行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）排除宮頸惡性病變。
 

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用腹腔鏡設(shè)備，全組病例采用全麻氣管插管，膀胱截石位，舉宮，氣腹壓力為12mmHg，經(jīng)臍孔穿入10mm套管放入30°腹腔鏡。于左髂前上棘內(nèi)側(cè)1cm及與臍孔連線中點(diǎn)處分別作5mm及10mm穿刺孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5mm穿刺孔為操作孔。
 

首先子宮肌層注射垂體后葉素6U(溶于0.9%氯化鈉注射液20ml中)，有垂體后葉素禁忌者，可于肌瘤周圍注射稀釋的縮宮素20U；有蒂的漿膜下肌瘤，鉗夾電凝蒂部、切斷，縫合創(chuàng)面。外突無蒂者電凝鉤梭形或環(huán)形切開子宮漿肌層至肌瘤表面，大抓鉗夾持瘤體外牽，供血處電凝止血后切斷。側(cè)壁肌壁間肌瘤于鏡下較難辨認(rèn)，可于術(shù)前Ｂ超定位選取少血管區(qū)切開子宮漿肌層達(dá)肌瘤表面，再行抓?。缓蟊谙露渭×銮谐龝r(shí)切口宜縱向切開盡量達(dá)肌瘤底部，可吸收縫線間斷8字縫合或連續(xù)褥式縫合子宮切口。盡量做到關(guān)閉瘤腔，對(duì)于縫合困難的瘤腔，縫合后宮腔內(nèi)置入氣囊尿管，注入0.9%氯化鈉注射液15～20ml起壓迫止血作用，24h后取出。子宮旋切器碎瘤取出。沖洗盆腔，子宮創(chuàng)面噴涂蛋白膠止血并防止粘連。術(shù)中出血量為吸出血性液體量加術(shù)后6h盆腔引流血性液體量減去術(shù)中沖洗溶液的量。
 

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 490例中子宮肌瘤直徑2～5cm 165例，5～8cm 229例，＞8cm 39例，多發(fā)肌瘤超過3個(gè)且＞5cm 57例，手術(shù)時(shí)間30～240min，平均（76±42）min。出血量75～1600ml，平均（190±82）ml。5例中轉(zhuǎn)開腹，占1.02%，其中因出血多中轉(zhuǎn)開腹3例，1例為“腹繭征”，追問病史患者幼年時(shí)曾因腹痛住院治療，當(dāng)時(shí)未行手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)游離腹膜腔消失。1例為闌尾炎手術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重，無法找到子宮及附件。其余均在腹腔鏡下完成。
 

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組發(fā)生并發(fā)癥13例（2.65%）。其中術(shù)中出血量多，需輸血5例，皮下血腫1例，皮下氣腫3例，臂叢神經(jīng)一過性損傷4例（較重者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)前臂不能上舉1例）。術(shù)中出血量多者，3例中轉(zhuǎn)開腹并輸血治療出院，2例術(shù)中輸血后在腹腔鏡下完成手術(shù)，其余均在術(shù)后補(bǔ)充鐵劑治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常。1例皮下血腫，術(shù)后腹帶加壓包扎，自愈。3例皮下氣腫，3d后自行吸收。3例臂叢神經(jīng)損傷，較輕者無需處理，較重者1例，因術(shù)中全麻下上肢過度外展未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致，術(shù)后給予針灸、熱療等治療后2個(gè)月恢復(fù)正常。
 

3 討論

腹腔鏡下手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)越性，如切口創(chuàng)傷小、美觀、痛苦小、出血少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等，但選擇適當(dāng)病例是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。
 

有報(bào)道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)從1998年的25.9%增加到2004年的41.5%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相同，均為1.1%。我院手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)2.7%，與我們初開展手術(shù)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，在手術(shù)開展兩年后，皮下氣腫、皮下血腫及臂叢神經(jīng)損傷就幾無發(fā)生了。 術(shù)中出血仍是子宮肌瘤剔除術(shù)中主要的并發(fā)癥，Andrea等認(rèn)為術(shù)前超聲檢查肌瘤＞15.6cm者，可通過術(shù)前肌內(nèi)注射亮丙瑞林使肌瘤縮小后再行手術(shù)相對(duì)安全。另有報(bào)道，術(shù)中肌內(nèi)注射垂體后葉素止血仍是較重要的手段，因垂體后葉素易致血壓不穩(wěn)，術(shù)中聯(lián)合使用呋塞米后效果較好。沈立翡等認(rèn)為腹腔鏡輔助下腹壁小切口的方法可切除更大體積、更多數(shù)目、生長部位復(fù)雜以及發(fā)生囊性變的子宮肌瘤，可避免腹腔鏡下縫合子宮切口不嚴(yán)密造成的出血及對(duì)今后生育帶來的安全隱患。王麗英和李斌則強(qiáng)調(diào)復(fù)雜的子宮肌瘤剔除，如術(shù)中出血量超過1000ml，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。本組中直徑＞5cm肌瘤超過3個(gè)者，創(chuàng)面較大，鏡下縫合相對(duì)較困難，出血也較多。而直徑＞8cm單發(fā)肌瘤，如位于后壁較低位置或側(cè)壁肌壁間者仍可能出血較多。宮底及宮前壁肌瘤只要術(shù)者手法得當(dāng)，縫合迅速，不會(huì)發(fā)生大量出血。闊韌帶內(nèi)肌瘤，即便是更大一些，只要小心避開輸尿管，于肌瘤血供處凝閉血管，出血亦相對(duì)較少。
 

Sizzi等[12]分析了2050例手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)腸損傷者與盆腔嚴(yán)重粘連有關(guān)，本組無一例發(fā)生。闊韌帶血腫及子宮切口處血腫發(fā)生率為0.48%。本組中發(fā)現(xiàn)闊韌帶血腫通過術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后局部不完全封閉，并放置引流管來避免；子宮切口部位血腫與術(shù)中止血不當(dāng)、縫合不嚴(yán)密有關(guān)，可術(shù)后應(yīng)用宮腔水囊加壓來預(yù)防。本組術(shù)后復(fù)查B超，均無明顯血腫發(fā)生。
 

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)下肢靜脈栓塞明顯減少，本組中無一例發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)避免了切口愈合不良[2]，但因其入路及體位原因，新的并發(fā)癥需加以注意，如皮下血腫及皮下氣腫，在打鞘卡時(shí)注意避開血管區(qū)，并保證進(jìn)入腹腔是其關(guān)鍵。
 

因婦科手術(shù)中患者體位均取頭低位，全麻下因輸液上肢外展時(shí)間延長會(huì)引起臂叢神經(jīng)一過性損傷，輕者表現(xiàn)為術(shù)后手指麻木。本組中1例患者由于肌瘤較多且堅(jiān)決要求保留子宮，手術(shù)歷時(shí)4h，出血量較多，上肢過度外展，術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)前臂不能上舉。因此，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)歷時(shí)較長者，頸靜脈插管可有效預(yù)防此類并發(fā)癥，或術(shù)中將輸液側(cè)上肢放回手術(shù)床旁亦可。
 

Elshafie等報(bào)道一例腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后鞘卡穿刺孔小腸疝形成致切除部分腸管，臨床極少見，但仍需引起注意。在關(guān)閉鞘卡孔時(shí)，較大的孔應(yīng)將腹肌鞘膜關(guān)閉以預(yù)防其發(fā)生。Cucinella等[15]報(bào)道4例腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后，腹腔內(nèi)寄生肌瘤形成，發(fā)生率為0.9%，提示肌瘤粉碎器的使用過程中可導(dǎo)致新的并發(fā)癥。
 

有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為1.8%～11.3%，本組為1.02%。2例非出血原因中轉(zhuǎn)開腹者，其中1例為臨床極其罕見的“腹繭征”，剖腹手術(shù)亦不能見其腹腔結(jié)構(gòu)。故對(duì)于幼兒期的腹痛一定要加以注意，尤其是小兒腹膜炎，闌尾穿孔、結(jié)核病等亦應(yīng)警惕。
 

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)合理掌握手術(shù)適應(yīng)證及做好并發(fā)癥防治。對(duì)于肌瘤較大，多發(fā)，位置較差者，或直接行開腹手術(shù)，或于術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常盡早中轉(zhuǎn)開腹；對(duì)于曾有腹部疾病史及手術(shù)史者應(yīng)多加注意，如此才能達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的。