藥物洗脫球囊治療或大大促進支架植入術(shù)后再狹窄治療

         藥物洗脫支架（DES）給心臟介入治療帶來了革新。它能有效預(yù)防再狹窄的發(fā)生，這意味著藥物洗脫支架是冠脈介入治療的默認治療對策。然而，在植入了藥物洗脫支架后仍會有再狹窄的發(fā)生，這也是治療中存在的主要問題，這些患者的遠期預(yù)后并不理想。那么再狹窄后對患者進行怎樣的治療才是好的，目前還沒有人能回答這一問題，但是目前常采取的方法是再次進行支架植入術(shù)。 
         當(dāng)藥物洗脫球囊被引入臨床時，同時引起了人們的興趣和懷疑，因為常規(guī)的球囊血管成形術(shù)在多年之前早已被擯棄。Scheller和其同事對植入了裸金屬支架的再狹窄患者進行了研究，結(jié)合其他在植入藥物洗脫支架的再狹窄患者中的研究指出藥物洗脫球囊優(yōu)于球囊血管成形術(shù)。因為問題是在這些患者中藥物洗脫球囊是否優(yōu)于重復(fù)藥物洗脫支架植入術(shù)。 
         在《柳葉刀》雜志中，Robert Byrne和他的同事發(fā)表了研究，在這個研究中他們納入了402名植入了莫司類洗脫支架的患者，隨機將137名患者分入紫杉醇洗脫球囊組（PEB）、131名分入紫杉醇洗脫支架組（PES）、134名分入球囊血管成形術(shù)組。研究的原發(fā)結(jié)局為在隨訪6-8個月時進行血管造影所顯示的再狹窄的直徑。研究結(jié)果提示PEB的療效不劣于PES。同時PEB和PES的療效都優(yōu)于球囊血管成形術(shù)。這些結(jié)果指出與球囊血管成形術(shù)相比，PEB和PES能減少病變部位血運重建。來自西班牙心血管機構(gòu)介入中心的Alfonsol等針對他們的研究結(jié)果在同期的《柳葉刀》雜志上發(fā)表了相關(guān)的述評。 
         ALfonsol認為應(yīng)贊揚研究者進行了如此及時和圓滿的研究。研究設(shè)計的精巧之處在于將球囊血管成形術(shù)單獨列為一組進行觀察，同時為了能更好的比較，另兩組使用了相同的藥物——紫杉醇。既往宣稱在植入藥物洗脫支架的再狹窄患者中使用不同的藥物。雖然代的莫司類洗脫支架比de-novo部位PES更有效，但是既往的研究顯示在植入了藥物洗脫支架的再狹窄患者中兩者的效果相似。由于上述原因的存在，致使可以對該研究中的三組患者進行有意義的比較。 
         本研究次提供了在植入二代藥物洗脫支架后發(fā)生再狹窄的患者中應(yīng)用藥物洗脫球囊的治療數(shù)據(jù)，并且這些患者數(shù)占了研究受試者總數(shù)的近一半。然而，研究并沒有對接受不同治療的特定亞組患者進行有效性的具體分析。研究發(fā)現(xiàn)是可靠的，但是其低估了一個事實——即在新一代藥物洗脫支架植入術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者中廣泛應(yīng)用的可能。 在植入了藥物洗脫支架的再狹窄患者中經(jīng)常發(fā)生邊緣性狹窄，但是在Byrne和其同事的研究中較少觀察到這種現(xiàn)象。在這種情況下，與支架再狹窄相比，會更多選擇藥物洗脫球囊，尤其是在病變部位超出了支架所能處理的范圍的時候。既往的一個研究提示在這種情況下，支架植入要由于球囊血管成形術(shù)。因此，在未來需要進行進一步的研究來確定在這類患者中藥物洗脫球囊的治療價值。 
         我們需要考慮一些微妙但能引起興趣的術(shù)后結(jié)果。出乎意料的是即刻血管造影結(jié)果（小管徑和術(shù)后狹窄部位比率）在PEB后要優(yōu)于球囊血管成形術(shù)，兩組的結(jié)果分別是2.29mm/18.5%和2.10mm/23.3%，PEB組的患者所接受的壓力低。操作過程中的微妙差異如預(yù)擴張直徑或球囊/動脈比例會導(dǎo)致上述差異的存在。然而，如果使用的技術(shù)相同的話，那么上述差異可能是由于在進行擴張后內(nèi)膜剝離或回縮所導(dǎo)致的。將紫杉醇用于動脈壁是否會導(dǎo)致急性或亞急性內(nèi)膜回縮，目前在一些患者中觀察到上述現(xiàn)象，對球囊血管成形術(shù)后冰凍受損的內(nèi)膜這一處理方法還存在爭議。雖然在既往的研究中沒有報道與上述類似的結(jié)果，但是這也需要我們進行進一步分析。 
         在植入藥物洗脫支架的再狹窄患者中支架擴張不足是常見的原因。冠脈內(nèi)影像學(xué)檢查如血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)能幫卻確定是否存在上述問題并幫助改善患者的臨床結(jié)局。雖然Byrne和他的同事并沒有進行冠脈內(nèi)影像學(xué)檢查，但是其后的擴張壓力保持中等水平。然而，在影像指導(dǎo)下進行操作是否能改善患者臨床結(jié)局目前還是未知之?dāng)?shù)。此外，冠脈內(nèi)影像學(xué)檢查能幫助確定引起再狹窄的異形組織的特點，如均一的內(nèi)膜增生或新形成的動脈粥樣硬化，至少從理論層面上來看，藥物洗脫球囊的效果會受到患者個體的病理機制的影響。 
         雖然造影結(jié)果顯示與球囊血管成形術(shù)相比，PEB后晚期管徑狹窄近似為其一半（兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義），但他們的結(jié)果顯示狹窄程度較既往研究為輕。病變部位血管再生情況也是如此。既往認為，與植入金屬裸支架后再狹窄的患者相比，植入藥物洗脫支架的再狹窄患者的預(yù)后更差。已注冊的研究的結(jié)果提示于植入金屬裸支架后再狹窄的患者相比，藥物洗脫球囊對植入藥物洗脫支架后再狹窄的患者療效欠佳。但是Byrne等的研究仍為我們提供了證據(jù)證明對于植入藥物洗脫支架后再狹窄的患者而言，藥物洗脫球囊的療效與一線治療相似。 
         藥物洗脫球囊的優(yōu)勢在于它既簡單又有效。這項治療正在迅猛發(fā)展。除非能夠證實單一裝置的有效性，我們并不能理所當(dāng)然的認為所有的藥物洗脫球囊都具有相似的治療效果。也有報道在de-novo部位使用藥物洗脫球囊，目前的研究正在進一步探討該項治療是否能應(yīng)用于其他情況的患者中。這些研究能夠確定藥物洗脫球囊能否滿足現(xiàn)在還不能滿足的臨床需求。推廣藥物洗脫球囊在臨床上的應(yīng)用需要更多臨床研究的結(jié)果支持。這對于既往沒有接受過藥物洗脫球囊治療培訓(xùn)的年輕醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)。
         雖然在Byrne的研究中，PES和PEB的療效相似，但是大部分的臨床醫(yī)生會認為PEB更勝一籌。通過去除支架的表層，藥物洗脫球囊或許成為洗脫支架植入術(shù)后再狹窄患者的治療選擇。此外，我們也需要關(guān)于藥物洗脫球囊和第二代藥物洗脫支架在這些患者中的相對有效性信息，能提供上述信息的研究正在進行之中。至今為止，對于再狹窄的治療的研究似乎正處于瓶頸期，然而，藥物洗脫球囊的出現(xiàn)或許能改善這一困境。Byrne等的研究對如何處理這類患者提出了建設(shè)性的意見。