門(mén)診2型糖尿病合并高血壓患者臨床分析

　【摘要】目的：研究門(mén)診2型糖尿病患者合并高血壓情況及治療現(xiàn)狀，以進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病門(mén)診高血壓知識(shí)宣傳教育，提高控制率。方法：選取孝感中心醫(yī)院2011年1～4月間糖尿病門(mén)診就診并隨訪的2型糖尿病患者389例，分析合并高血壓患者的性別、年齡分布;收縮壓、舒張壓控制情況及服用降壓藥情況。結(jié)果：389例2型糖尿病患者中，合并高血壓者253例(65.0 %)，男、女高血壓構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無(wú)高血壓患者平均年齡(57.06±10.48) 歲，有高血壓患者平均年齡(58.84±11.3) 歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);收縮壓和舒張壓控制均理想者僅占38.73%，且二者的控制情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACEI抑制劑在門(mén)診2型糖尿病高血壓人群用藥中占主要地位，復(fù)方制劑類(lèi)舊藥用藥比例也較大，長(zhǎng)效降壓藥應(yīng)用有待進(jìn)一步推廣。結(jié)論：在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)宣傳及改進(jìn)糖尿病門(mén)診血壓控制的重視及降壓藥用藥知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓患者，給予積極治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病;高血壓;降壓藥;血壓控制
　　[ABSTRACT] ob[x]jective： ob[x]jective： To survey the treatment of Xiaogan center hospital outpatients with Type 2 diabetes and hypertension there present situation， to propaganda the knowledge of high blood pressure education in diabetes clinics and improve the control. Methods： Select patients with type 2 diabetes in Xiaogan center hospital from January 2011 to April 2011 diabetes clinics， follow-up and analysis patients with high blood pressure distribution morbidity with gender and age; analysis systolic blood pressure and diastolic blood pressure control and the type of antihypertensive drug medication， frequency. Results：There is no difference between the average age group without high blood pressure and have high blood pressure group average age (χ2=0.82， P>0.05)， so as men and women. systolic blood pressure and diastolic blood pressure are controlled well only 38.73%， there is no statistically significant difference between the both， angiotensin converting enzyme inhibition plays an important role in type 2 diabetes with high blood pressure， more than 46.6% patients take it， and the percentage of compound preparations old medicinal drug proportion also plays an important role， the application of long-term antihypertensive drug needs further promotion. Conclusions：More patients should be paid to improving blood pressure in diabetes clinics and the knowledge drug use.

　　[KEY WORDS] Type 2 diabetes with high blood pressure; Morbidity; Treatment situation

　　多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)證實(shí)，高血壓是糖尿病患者死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在糖尿病心血管并發(fā)癥中，高血壓不僅發(fā)生率高，而且是糖尿病患者心血管事件和微血管病變的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。本文分析我院2011年1～4月收治的389例2型糖尿病患者合并高血壓情況，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1　研究對(duì)象與方法
　　1.1　研究對(duì)象

　　收集2011年1～4月我院糖尿病門(mén)診就診同時(shí)建立門(mén)診病歷并隨訪的2型糖尿病患者389例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。 其中男性143例(36.76%)，女性246例(63.24 %);年齡27～82歲，平均(54.21±11.69)歲;糖尿病病程(2.3±1.5)年;合并高血壓患者253例，其中已經(jīng)冠脈造影確診合并冠心病患者3例。
　　1.2　方法

　　采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表， 對(duì)389例2型糖尿病患者相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括： 一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、職業(yè));有無(wú)高血壓病史;是否規(guī)律用藥;高血壓患者病程中所用的降壓藥;記錄末次就診血壓值，血壓測(cè)量參照廣東省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組[1]的血壓測(cè)量方法，每個(gè)受檢者測(cè)量3次，取平均值。
　　1.3　高血壓病診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
　　1.3.1　高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　按照2009年WHO/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(ISH)高血壓治療指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg 并排除其他內(nèi)分泌性高血壓等繼發(fā)性高血壓;既往有明確高血壓診斷史，目前仍服用抗高血壓藥者也被診斷為高血壓病。
　　1.3.2　血壓控制分級(jí)
　　按照2009年WHO/ISH和中國(guó)高血壓降壓藥物治療指南(2009) 的所有糖尿病患者的收縮壓和舒張壓應(yīng)控制在130/80 mmHg 以下的標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓<130 mmHg 為控制好，≥130 mmHg 為控制差;舒張壓<80 mmHg 為控制好，≥80 mmHg為控制差。
　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用Pearsonχ2 檢驗(yàn)，符合配對(duì)設(shè)計(jì)的計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　2　結(jié)果

　　2.1　2型糖尿病合并高血壓患者的性別和年齡分布
　　389例2型糖尿病患者中， 合并高血壓者253例(65.0%)，其中男性102例，女性151例，男、女高血壓構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.82，P>0.05)。389例糖尿病無(wú)高血壓患者平均年齡為(57.06±10.48) 歲，有高血壓患者平均年齡為(58.84±11.3) 歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。<40歲31例，合并高血壓12例;41～50歲46例，合并高血壓24例;51～60歲132例，合并高血壓113例;>60歲180例，合并高血壓104例。
　　2.2　2型糖尿病合并高血壓患者收縮壓和舒張壓控制情況

　　2型糖尿病合并高血壓患者收縮壓與舒張壓控制情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)χ2=0.093，P>0.05)，見(jiàn)表1。表1　2型糖尿病合并高血壓患者收縮壓與舒張壓控制情況

　　2.3　2型糖尿病合并高血壓患者降壓藥的服用情況
　　253例2型糖尿病合并高血壓患者中69例為新發(fā)現(xiàn)高血壓患者，253例患者治療前平均血壓為179/105 mmHg，治療后平均血壓為148/96 mmHg，其中有77%用降壓藥不規(guī)律，而這部分患者降糖治療不規(guī)律者僅占13%。單用一種降壓藥者136例，聯(lián)合用藥者117例(其中2聯(lián)93例，3聯(lián)24例)。以ACEI類(lèi)藥和鈣通道阻滯劑聯(lián)用為主， 其次為鈣通道阻滯劑+復(fù)方制劑、β受體阻斷劑+鈣通道阻滯劑。2型糖尿病合并高血壓患者降壓藥使用種類(lèi)及血壓控制范圍：(1)ACEI類(lèi)藥：依那普利102例，卡托普利36例，貝那普利10例，血壓控制范圍138～152/85～89 mmHg;(2)ARB類(lèi)藥：厄貝沙坦65例，血壓控制范圍128～149/82～93 mmHg;(3)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片68例，北京降壓0 號(hào)17例，珍菊降壓片10例，血壓控制范圍154～172/94～99 mmHg;(4)鈣通道阻滯劑：硝苯地平53例，硝苯地平緩釋片43例，非洛地平(國(guó)產(chǎn))24例，非洛地平(進(jìn)口)18例，尼群地平13例，血壓控制范圍152～163/91～96 mmHg;(5)β受體阻斷劑：酒石酸美托洛爾3例，血壓控制范圍143～156/89～92 mmHg;(6)利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、引達(dá)帕胺各1例，血壓控制范圍162～171/92～99 mmHg。
　　3　討論

　　英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[2]發(fā)現(xiàn)，初診2型糖尿病患者38%合并高血壓。糖尿病高血壓研究(hypertensionin diabetes study，HDS) 表明，45歲左右的2型糖尿病患者中40 %伴有高血壓，而75 歲左右的患者中高血壓患病率高達(dá)60%。我國(guó)有研究資料顯示，住院2型糖尿病患者合并高血壓者患病率分別為45.3%[1]、41.8%[3]、50.6%[4]。
　　本次調(diào)查糖尿病患者中合并高血壓的構(gòu)成比為65.0%，糖尿病患者合并高血壓的易患因素：共同遺傳因素影響;胰島素抵抗;糖尿病抗氧化作用減弱;自由基產(chǎn)生增多;合并腎病等。本次調(diào)查中新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者占27.3% (69/253)，提示糖尿病患者甚至醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病合并高血壓的認(rèn)識(shí)不夠，今后應(yīng)加大有關(guān)知識(shí)的普及力度，對(duì)糖尿病門(mén)診患者進(jìn)行常規(guī)血壓檢查，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓患者，給予積極治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2009年WHO/ISH制定的高血壓治療指南以及我國(guó)衛(wèi)生部和高血壓聯(lián)盟制定的《中國(guó)高血壓治療指南》均強(qiáng)調(diào)重視高血壓合并糖尿病這一特殊人群，糖尿病患者一旦發(fā)生高血壓，即列入"高危組"，應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療，目標(biāo)血壓應(yīng)降到130/80 mmHg以下。本組中253例2型糖尿病合并高血壓患者血壓平均在148/96 mmHg左右，仍高于指南中的指標(biāo)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者往往不注意監(jiān)測(cè)血壓情況，據(jù)調(diào)查約有77%的患者服用降壓藥不規(guī)則，平時(shí)基本不測(cè)量血壓，降壓治療依從性總體上不如降糖治療依從性高。本調(diào)查中253例2型糖尿病合并高血壓患者收縮壓≥140 mmHg者占52.2%，舒張壓≥90 mmHg者占44.3%，可見(jiàn)2型糖尿病合并高血壓以收縮壓增高者稍多。由于高血壓是糖尿病患者發(fā)生大血管及微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)糖尿病伴高血壓者降壓治療應(yīng)與降糖治療等同要求，均要“強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)”。多項(xiàng)研究表明，糖尿病高血壓治療達(dá)標(biāo)有助于提高臨床治療效果，其降低糖尿病大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的療效甚至比強(qiáng)化控制血糖更具潛在優(yōu)勢(shì)[2,5,6]。本次調(diào)查253例2型糖尿病合并高血壓患者， 收縮壓控制分級(jí)好者占47.8%，差者占52.2%，舒張壓控制分級(jí)好者占55.7%，差者占44.3%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見(jiàn)，2型糖尿病患者收縮壓和舒張壓血壓控制的情況均不樂(lè)觀。
　　目前認(rèn)為糖尿病高血壓患者的藥物是ACEI抑制劑，本文數(shù)據(jù)顯示ACEI抑制劑在門(mén)診糖尿病高血壓人群的用藥中占主要地位，血壓控制平均在138～152/85～89 mmHg，表明該藥物劑量還需加大或需聯(lián)合用藥。其次，復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)和珍菊降壓片用藥比例也較大，但復(fù)方降壓片作用相對(duì)比較弱，適用于輕度高血壓，對(duì)于中度及以上的高血壓控制較差，血壓控制平均在154～172/94～99 mmHg，由于該藥價(jià)格低廉，大部分患者是在社區(qū)醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi);另外降壓0號(hào)、珍菊降壓片服用者也較多， 該藥某些組方成分落后， 且含有利尿藥成分(氫氯噻嗪)，噻嗪類(lèi)利尿藥可引起低血鉀，使胰島素分泌減少并降低胰島素的敏感性，從而加重糖代謝紊亂，另外該藥固定的組方成分也使其不能適應(yīng)高血壓個(gè)體化的治療要求，對(duì)于糖尿病合并高血壓患者，不用此藥。鈣通道阻滯劑用藥：其中硝苯地平片用藥比例大，可能與該藥價(jià)格低廉有關(guān)， 大部分患者也是在社區(qū)醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi);非洛地平片由于價(jià)格昂貴應(yīng)用比例較低，血壓控制平均在152～163/91～96 mmHg。β受體阻斷劑可引起脂代謝紊亂、抑制交感神經(jīng)，主要為掩蓋低血糖反應(yīng)、還可致周?chē)苁湛s，使已有周?chē)窠?jīng)血管病患者產(chǎn)生血管痙攣或加重間歇跛行，由于以上原因， 除非同時(shí)合并心絞痛或心肌梗死，一般糖尿病合并高血壓患者不β受體阻斷劑。本次調(diào)查結(jié)果表明β受體阻斷劑僅3例患者應(yīng)用，這3例均合并有冠心病，表明醫(yī)生在給患者用藥時(shí)已經(jīng)考慮以上因素。
　　總之，本次調(diào)查顯示我院門(mén)診2型糖尿病患者合并高血壓的構(gòu)成比較高，且新發(fā)病例比重大，高血壓控制不理想，尚未達(dá)到英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的標(biāo)準(zhǔn)。治療現(xiàn)狀表明，降壓藥選擇的種類(lèi)基本合理，使用不甚妥當(dāng)?shù)脑颍?1)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)具藥物明顯偏向一些復(fù)方制劑的舊藥;(2) 患者自身對(duì)藥物應(yīng)用亦存在某些誤區(qū)，對(duì)降壓治療重要性認(rèn)識(shí)不夠?qū)е轮委熞缽男圆?(3)新藥特別是進(jìn)口藥物雖然降壓效果好，但因其價(jià)格高，仍難以被多數(shù)患者接受。從治療效果來(lái)看，收縮壓和舒張壓控制的情況均不樂(lè)觀，嚴(yán)格控制血壓與強(qiáng)化控制血糖對(duì)糖尿病高血壓患者同等重要， UKPDS經(jīng)過(guò)10余年的隨訪研究表明，強(qiáng)化控制血糖與嚴(yán)格控制血壓皆可延緩并發(fā)癥，降低死亡率。但在臨床實(shí)踐中，對(duì)糖尿病患者的血壓控制尚缺乏應(yīng)有的重視，所以關(guān)于用藥知識(shí)及對(duì)血壓控制的重視還需加強(qiáng)宣傳，同時(shí)加強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，為實(shí)施健康教育提供依據(jù)[7]。
　　【參考文獻(xiàn)】
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