透析患者動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法分析

【摘要】目的分析尿毒癥患者血液透析時行動靜脈內(nèi)瘺透析插管所致并發(fā)癥，正確選擇早期手術(shù)方式，杜絕動靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生。方法本組135例，全部為終末期腎臟病患者，需要長期血液透析治療。手術(shù)方法：橈動脈-頭靜脈端側(cè)或斷端吻;肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側(cè)吻合;動靜脈內(nèi)瘺使用鈦倫釘。結(jié)果　70例患者選擇前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合;術(shù)后發(fā)生局部血腫4例，經(jīng)局部換藥理療1～2 d后自然消退，術(shù)后6個月出現(xiàn)頭靜脈血流動力不足15例，7個月后造瘺處堵塞10例，二次行肱動脈-肘正中靜脈或貴要靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好; 40例患者直接行肱動脈-肘正中靜脈;10例患者因正中靜脈缺如行肱動脈-貴要靜脈吻合;15例患者在動靜脈瘺中使用鈦倫釘，有血流動力不足現(xiàn)象6例，出現(xiàn)造瘺堵塞2例，二次行肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側(cè)吻合;目前無足背動脈-大隱靜脈吻合病例。結(jié)論　手術(shù)前行雙上肢動靜脈彩超，結(jié)合彩超選擇血管管壁光滑，血管直徑>0.2～0.3 cm的血管是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】 血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;血管;選擇

　　尿毒癥患者行血液透析早期都是在動脈置管，靜脈上保留插管，在深靜脈保留置管時管徑經(jīng)常堵塞，保留時間短，容易感染，在這種情況下必須行動靜脈內(nèi)瘺，解決透析插管所帶來的問題，動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法的選擇直接影響透析時靜脈壓力的大小，早期正確手術(shù)方式的選擇可以更好的杜絕動靜脈內(nèi)瘺的失敗所帶給患者的痛苦，更好的解決了插管所帶來的并發(fā)癥。2007至2011年，我們對尿毒癥135例患者行動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)選擇方法做出了分析和評估，報告如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　本組135例，其中男40例，女95例;年齡42～85歲，平均年齡60歲。全部為終末期腎臟病患者，需要長期血液透析治療。70例患者選擇前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，40例患者行肱動脈-正中靜脈端側(cè)吻合，10例患者因正中靜脈缺如選擇行肱動脈-貴要靜脈端側(cè)吻合，15例患者患者在動靜脈瘺中使用鈦倫釘。
　　1.2　手術(shù)方法

　　患者手術(shù)前行雙上肢動靜脈彩超機血流圖像顯示，雙上肢動脈硬化患者40例，肱動脈，橈動脈，尺動脈動脈硬化，橈動脈和尺動脈管壁不光滑，有部分鈣化斑塊，血流差28例，70例患者雙上肢動靜脈彩超顯示血管壁光滑，血流穩(wěn)定，其中40例患者手術(shù)采用局部麻醉，取肘前“S”切口或臂內(nèi)側(cè)遠端縱切口，沿切口切開皮膚、皮下組織，小心游離皮膚，解剖分離肘正中靜脈或貴要靜脈，游離至肘下適當長度備用;切斷肱二頭肌腱膜，將肱二頭肌向外側(cè)牽開，顯露神經(jīng)血管鞘并切開，分離肱動脈;根據(jù)靜脈位置，于肱動脈前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)開窗，直徑為2 cm左右，在直視下行肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側(cè)吻合。本組10例選擇肱動脈-貴要靜脈，30例選擇肱動脈-肘正中靜脈行端側(cè)吻合術(shù);70例患者選擇前臂腕部橈動脈和頭靜脈吻合方法，方法如下：腕橫紋上3 cm斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織、分離頭靜脈，頭靜脈長約3 cm左右，管徑0.2 cm，頭靜脈斜行切開，遠端結(jié)扎離斷，用肝素鹽水沖洗血管腔備用，分離橈動脈約2.5 cm左右，剝離橈動脈血管外膜，兩端上血管夾，分離后縱行切開橈動脈，用肝素鹽水沖洗，頭靜脈與橈動脈行端側(cè)吻合。15例患者行鈦倫釘手術(shù)方法：取患者左前臂橈動脈及鄰近靜脈做吻合，腕橫紋上3 cm斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離血管，先將橈動脈和相鄰靜脈有利3 cm，切斷結(jié)扎動靜脈遠心端。減除部分血管外膜，用5%的肝素鹽水沖洗血管內(nèi)腔，用直徑2.5 cm的鈦倫釘分別套在動、靜脈上，將血管內(nèi)膜外翻在吻合輪釘上固定，然后，兩吻合輪環(huán)抱吻合，用抱會緊固鉗壓緊吻合器，使輪釘上的動、靜脈內(nèi)膜緊密釘合取下輪釘之家，檢查創(chuàng)面動、靜脈內(nèi)及吻合口有無出血、滲血以及血管吻合口是否通暢，然后縫合皮下組織及皮膚。6例患者有血流動力不足現(xiàn)象，2例出現(xiàn)阻塞，二次行肱動脈-肘正中靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好。
　　2　結(jié)果

　　本組有70例患者選擇前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合;4例患者術(shù)后發(fā)生局部血腫，經(jīng)局部換藥理療1至2后自然消退，15例術(shù)后6個月出現(xiàn)頭靜脈血流動力不足，7個月后有10例患者造瘺處堵塞，二次行肱動脈-肘正中靜脈或貴要靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好;有40例患者直接行肱動脈-肘正中靜脈;10例患者因正中靜脈缺如行肱動脈-貴要靜脈吻合;15例患者在動靜脈瘺中使用鈦倫釘，6例患者有血流動力不足現(xiàn)象，2例出現(xiàn)造瘺堵塞，二次行肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好。見表1?！”?　吻合后通暢度比較
　　3　討論

　　透析患者動、靜脈內(nèi)瘺選擇手術(shù)方式及結(jié)果的好壞直接影動、靜脈內(nèi)瘺使用鈦倫釘也有利弊，有一部分血管良好的患者方便快捷，血流動力好效果明顯，有一部動脈硬化患者容易堵塞，還有一部分經(jīng)濟條件差的患者難以接受。本組有70例患者選擇前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合;4例患者術(shù)后發(fā)生局部血腫，經(jīng)局部換藥理療1～2 d后自然消退，15例術(shù)后6個月出現(xiàn)頭靜脈血流動力不足，7個月后10例患者造瘺處堵塞，二次行肱動脈-肘正中靜脈或貴要靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好;40例患者直接行肱動脈-肘正中靜脈;10例患者因正中靜脈缺如行肱動脈-貴要靜脈吻合;15例患者在動靜脈瘺中使用鈦倫釘，6例患者有血流動力不足現(xiàn)象，2例出現(xiàn)造瘺堵塞，二次行肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后通暢均良好。有人考慮由于肱動脈血壓腕部橈動脈血壓高，肘上靜脈離心臟較近，因此回心血量較大而加大心臟負擔(dān)，可能引發(fā)充血性心力衰竭。研究表明，上肢不同部位動靜內(nèi)瘺的血流量對心功能的影響無肯定的相關(guān)性，只要患者無臨床心力衰竭表現(xiàn)，通過充分透析，適當注意吻合口大小，就不必過分擔(dān)心動靜脈內(nèi)瘺對心功能的影響[3]。術(shù)前先行雙上肢動、靜脈彩超，選擇血管壁光滑靜脈直徑>0.2～0.3 cm的血管，手術(shù)中選擇間斷和連續(xù)縫合對比無明顯差異，手術(shù)前14 d內(nèi)對要實施手術(shù)的動靜脈進行血管保護，避免在血管上進行靜脈穿刺，避免其它外傷而致皮膚潰爛，每日可用溫水濕敷準備手術(shù)區(qū)域，以利于血管擴張暴露，確保手術(shù)成功[4]。
　　【參考文獻】
　　1　錢智燕，朱偉國.動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)配合與護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,15：3139.

　　2　陳昕麗，于明忠.標準動靜脈內(nèi)瘺術(shù)早期吻合口血栓形成原因分析.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007,9：815-816.

　　3　肖東星，阿勝，陳孟華.標準動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)效果分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011,33：393.

　　4　陸石，張金元.上肢自體透析血管內(nèi)瘺的設(shè)計與方法.中國血液凈化，2009,8：398-400.