改良翼點(diǎn)顳中回入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

作者：葉,沛,李春國,王步東,李,軍,高友好　　作者單位： 六安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科
　　【摘要】 目的 探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血外科手術(shù)方法和效果。方法 回顧性分析采用改良翼點(diǎn)顳中回入路治療35例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病例。結(jié)果 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT明確血腫清除效果，30例血腫清除>90%,4例血腫清除<70%，1例再出血。術(shù)后存活34例，死亡1例，為再出血。存活者隨訪6個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分：恢復(fù)良好 18例，中殘11例，重殘3例，植物生存 1例，死亡1例。結(jié)論 改良翼點(diǎn)顳中回入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果令人滿意，具有止血，血腫清除率高，神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。
　　【關(guān)鍵詞】 基底節(jié)區(qū);高血壓腦出血;顳中回;改良翼點(diǎn)入路

　　The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage through modified transpterional middle temporal gyrus approach　　Ye Pei, Li Chunguo, Wang Budong, et al　　Department of Neurosurgery ,Lu'an People's Hospital, Lu'an, Anhui 237005

　　[Abstract] ob[x]jective To invedtigate the surgical procedures and effects of treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.Methods 35 paitients with hypertensive basal ganglia hemorrhage who were underwent the treatment through modified transpterional middle temporal gyrus approach were retrospectively analysed.Results The results of cranium CT scan within 24h after operation showed that the hematomas of 30 cases were renoved more than 90%, while 4 cases less than 70%, and 1 case was rehaemorrhagia. 34 paitients survived and 1 paitient died of rehaemorrhagia after operation. The survivors were evluated according to Glasgow coma score(GOS) follow-up for 6 months after operatinon: 18 cases of good recovery, 11 cases of moderate disablement, 3 cases evere disablement, 1 cases of persistent vegetative state, and 1 cases of death.Conclusion The clinical effect of the operation on the hypertensive basal ganglia hematonas through modified transpterional middle temporal gyrus approach is satisfactory, and it is characterized by thorough hemostasis after the operation, high hematoma removal rate, good nervous function recovery and so on.

　　[Key words] Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage; Middle temporal gyrus; Modified transpterional approach

　　高血壓性腦出血(HCH)是一種高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的臨床疾病，嚴(yán)重危害人類健康，有關(guān)治療仍然是當(dāng)前神經(jīng)科學(xué)專業(yè)研究的重要課題。長(zhǎng)期以來盡管對(duì)HCH的治療有許多爭(zhēng)議，但根據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)[1，2]報(bào)道HCH的外科治療優(yōu)于內(nèi)科，外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段。我科自2002年5月至2008年2月采用改良翼點(diǎn)顳中回入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血35例，取得滿意效果，報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例;年齡大73歲，小42歲，平均(56±3.5)歲。既往有高血壓史27例，占77.14%。起病到手術(shù)時(shí)間：7 h以內(nèi)27例，7～48 h 4例，48 h以上4例，平均時(shí)間(5±2.5)h。CT掃描示基底節(jié)內(nèi)側(cè)型(其中破入腦室10例)14例，基底節(jié)外側(cè)型21例，根據(jù)多田氏方程計(jì)算血腫量：50～100 ml，其中>60 ml 27例。
　　1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷3例，中度昏迷26例，深昏迷6例。格拉斯哥(GCS)評(píng)分：9～12分3例，6～8分26例，3～5分6例。瞳孔正常4例，一側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大6例。去皮層強(qiáng)直4例，去大腦強(qiáng)直2例。均伴有肌力障礙。
　　1.3 手術(shù)方法 額顳瓣開顱改良翼點(diǎn)顳中回入路，根據(jù)病情需要施以去骨瓣減壓。翼點(diǎn)入路開顱，骨瓣成形后， T形剪開硬膜，顯露外側(cè)裂。確認(rèn)顳中回后，用腦棉保護(hù)外側(cè)裂，用腦針在顳中回前部穿刺血腫，并放出血性液體，使壓力有所下降，在穿刺點(diǎn)周圍處電凝皮層切開，形成2 cm×2 cm皮層造瘺口進(jìn)入血腫腔，對(duì)血腫由淺入深、由中央向四周進(jìn)行清除。手術(shù)力求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗清除血凝塊，盡可能清除血腫，以減少殘余血腫釋放生化毒性產(chǎn)物引起繼發(fā)性腦損害，同時(shí)又不突破水腫層白質(zhì)。清除血腫過程中多可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的豆紋動(dòng)脈，此處出血需電凝確切止血，余處滲血止血紗布壓迫即可。止血，放置帶側(cè)孔的硅膠引流管，引流管保留時(shí)間為24～72 h。術(shù)中是否去骨瓣應(yīng)根據(jù)術(shù)前病情及術(shù)中顱壓情況而定;如需去骨瓣減壓，則擴(kuò)大骨窗，下方咬出蝶骨嵴暴露中顱底。如血腫破入同側(cè)側(cè)腦室，可跟蹤血腫清除腦室血腫。
　　1.4 術(shù)后處理 術(shù)后控制患者的血壓，特別是舒張壓，使血壓保持平穩(wěn)，以防再出血。及時(shí)復(fù)查CT了解血腫清除程度及腦水腫情況以指導(dǎo)治療。術(shù)后12 h內(nèi)未清醒者盡早行氣管切開，保持呼吸通暢，保證腦部供氧。余常規(guī)予以脫水、控制顱內(nèi)壓，注意防止并發(fā)癥及維持水、電解質(zhì)平衡等。
　　1.5 結(jié)果 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT明確血腫清除效果，30例血腫清除>90%,4例血腫清除<70%，1例再出血。術(shù)后存活34例，死亡1例，為再出血。存活者隨訪6～12個(gè)月，根據(jù)GCS評(píng)分：恢復(fù)良好 18例;中殘11例;重殘3例;植物生存 1例;死亡1例。
　　2 討論

　　基底節(jié)區(qū)腦出血部位是高血壓腦出血常見的部位，約為高血壓腦出血的70%以上，病死率和致殘率較高。Mckissock在1959年手術(shù)治療基底節(jié)出血病死率達(dá)93.%[3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后7 h內(nèi)的超早期手術(shù)能提高手術(shù)效果[4]。根據(jù)高血壓腦出血的病理生理變化，腦出血6～7 h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、組織壞死，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而加重 [5] 。在7 h內(nèi)及時(shí)手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能，有助于減少毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性反應(yīng)介質(zhì)對(duì)周圍腦組織的損傷，終止或減輕繼發(fā)性病理變化，尤其對(duì)血腫周圍半暗區(qū)的神經(jīng)功能有保護(hù)和改善作用[4]，是提高搶救成功率，減少并發(fā)癥、后遺癥和改善預(yù)后的關(guān)鍵[6]。
　　高血壓腦出血的手術(shù)方法較多， 常規(guī)的開顱血腫清除術(shù)多采用顳部開顱，對(duì)腦組織和腦血管的損傷較大[7];且存在解剖不清和腦疝患者減壓不充分等缺點(diǎn)。同時(shí)近年來文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道經(jīng)側(cè)裂-腦島入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，療效較好，但需有顯微操作基礎(chǔ)，術(shù)前CT顯示腦腫脹不顯著，且血腫量在30～60 ml范圍內(nèi)等條件。結(jié)合本組病例，血腫量大，術(shù)前絕大多數(shù)伴有腦疝，不適宜選擇此入路。我們采取改良翼點(diǎn)顳中回入路治療基底節(jié)高血壓腦出血，翼點(diǎn)入路開顱由于有外側(cè)裂作為參照，容易定位顳極，辨認(rèn)顳中回，皮質(zhì)造瘺限制在顳極范圍顳中回內(nèi)，減少了顳葉功能損傷。顳中回離血腫腔近，切開顳中回皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，可以盡量清除血腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)多位于血腫前部，為豆紋動(dòng)脈破裂出血所致，容易找到并電凝血管，止血;同時(shí)良好的顯露下能夠保護(hù)側(cè)裂血管及血腫內(nèi)囊側(cè)的腦組織，不傷及其他穿通血管，防止止血所造成的二次腦損傷。出血破入同側(cè)腦室者，打開腦室清除血腫及確切止血，能有效防止再出血或腦室梗阻。血腫腔內(nèi)常規(guī)放置腦室引流管，一方面是為了引流血性腦脊液，以減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷;另方面，若術(shù)后再出血，可經(jīng)引流管注入尿激酶溶化引流血腫，避免再次開顱清除血腫。術(shù)前腦疝形成時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中顱壓高，宜去骨瓣減壓，以安全渡過術(shù)后腦水腫關(guān)，對(duì)于去骨瓣減壓者，必需擴(kuò)大骨窗，可向下咬出蝶骨嵴，暴露中顱底解除對(duì)外側(cè)裂重要血管的壓迫，改善該處的動(dòng)脈供血與靜脈回流，減輕腦腫脹及腦水腫。由于高血壓腦出血一般發(fā)病年齡大，伴有腦萎縮，且出血部位相對(duì)局限，如果清除血腫及時(shí)完全，術(shù)中見腦腫脹不嚴(yán)重，回置骨瓣也是安全可行的。本組患者術(shù)后恢復(fù)正常生活或生活自理者29例，高于文獻(xiàn)[4]報(bào)道。
　　改良翼點(diǎn)顳中回入路手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)側(cè)裂血管，電凝出血血管在直視下進(jìn)行，避免損傷大腦中動(dòng)脈/側(cè)裂引流靜脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以免引起相應(yīng)部位的腦梗死。皮質(zhì)造瘺口不能太小，利于血腫暴露，避免過分牽拉或長(zhǎng)時(shí)間牽拉而發(fā)生腦組織牽拉性損傷。只吸出血塊而不要同時(shí)吸出血腫周圍與血腫接壤的水腫層白質(zhì)，故在清除血腫時(shí)吸引器吸力不宜過大，力求輕柔吸引;同時(shí)通過生理鹽水沖洗的浮力擠出部分血凝塊，以免引起新的出血和損傷，導(dǎo)致術(shù)后再出血和相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。
　　總之，改良翼點(diǎn)顳中回入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有止血，血腫清除率高，再出血幾率少，神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)于血腫量大，外側(cè)型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，手術(shù)效果良好。對(duì)于內(nèi)側(cè)型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，意識(shí)狀態(tài)深昏迷，雙瞳孔散大的患者，該手術(shù)也能挽救大部分患者生命，明顯降低病死率，但重殘率和植物生存率較高，這類患者選擇手術(shù)，要慎之又慎。
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