標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱術(shù)救治外傷性顱內(nèi)血腫101例體會

作者：李璘,馬紹玉,吳家貴　　作者單位：潁上縣人民醫(yī)院腦外科

　　【摘要】 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱術(shù)救治外傷性顱內(nèi)血腫的救治效果。方法 采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱術(shù)救治外傷性顱內(nèi)血腫101例。結(jié)果 101例患者中，良好48例，中殘27例，重殘10例，植物狀態(tài)5例，死亡11例。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱術(shù)是救治外傷性顱內(nèi)血腫的有效方式。
　　【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣;外科手術(shù);外傷性顱內(nèi)血腫
　　顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中危險的繼發(fā)性病變之一，若處理不當(dāng)會嚴(yán)重威脅生命[1]。我院自2006年10月至2008年10月采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣(standard large trauma craniotomy)開顱治療外傷性顱內(nèi)血腫101例，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 101例外傷性顱內(nèi)血腫患者中男性78例，女性23例;年齡2～71歲，平均33歲;傷后0.5～27 h入院。術(shù)前格拉斯哥(GCS)評分：3～5分57例，6～8分35例，9～15分9例。血腫量30～80 ml不等。其中單純硬腦膜外血腫36例，硬腦膜下血腫39例，硬腦膜外血腫合并硬腦膜下血腫26例。雙側(cè)同時開顱19例(12例為一側(cè)硬膜外對側(cè)硬膜下，7例為雙側(cè)硬膜下)。術(shù)前發(fā)生腦疝45例。
　　1.2 手術(shù)指征 ①硬腦膜外血腫大于30 ml，造成高顱壓，應(yīng)立即施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)壓增高。②腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷，在CT及顱內(nèi)壓監(jiān)護下，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的高顱壓癥狀，應(yīng)盡快手術(shù)。③如原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，可采用非手術(shù)治療。
　　1.3 手術(shù)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱手術(shù)方法：①手術(shù)切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方延伸至頂骨上正中線旁1～2 cm,向前至前額部發(fā)際下。②骨瓣采用游離骨瓣至前中顱凹底，咬除蝶骨嵴外側(cè)部?；⌒尾⒎派錉钋虚_硬腦膜。③清除硬腦膜外、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫。對于腦腫脹明顯的患者，首先放射狀切開硬腦膜，血腫清除后，仔細(xì)尋找出血來源。本組中11例腦組織膨出明顯，CT復(fù)查示對側(cè)顱內(nèi)遲發(fā)血腫，即行對側(cè)相應(yīng)部位顱內(nèi)血腫清除術(shù)。④常規(guī)采用顳肌筋膜修補縫合硬腦膜。
　　2 結(jié)果

　　采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱手術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫101例中，良好48例(占47%)，中殘27例(占27%)，重殘10例(占9.9%)，植物狀態(tài)5例(占5%)，死亡11例(占10.9%)。死亡病例中，大多為原發(fā)性腦損傷較重，有嚴(yán)重腦挫裂傷合并急性顱內(nèi)血腫，多發(fā)性顱內(nèi)血腫并有彌漫性軸突損傷及腦干損傷。本組治療良好率和中殘率合計達(dá)到74.26%,與國內(nèi)外同類手術(shù)療效接近[2～4]。
　　3 討論

　　自Becker等主張采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫后，我院從2006年10月開始采用此方式，取得較好的療效。標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱術(shù)具有以下優(yōu)點：①清除額顳頂硬膜外、硬膜下以及腦內(nèi)血腫。②清除額葉、顳葉等挫裂傷區(qū)壞死腦組織。③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血。④控制顱前窩、顱中窩顱底出血。⑤修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏[5]。⑥骨窗位置低，并咬除蝶骨嵴外側(cè)，減少了腦膨出或腦水腫壓迫引起的側(cè)裂血管回流障礙，減輕了腦腫脹及腦水腫的發(fā)生。⑦去骨瓣減壓后腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效保護了腦功能。⑧采用顳肌筋膜修補硬腦膜，可以防止術(shù)后硬腦膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔;減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連;減少術(shù)后腦脊液漏和腦脊液切口漏;減少術(shù)后硬膜下腦內(nèi)感染;防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成;減少術(shù)后外傷性癲癎發(fā)生率[6]。手術(shù)時骨瓣是否放回需根據(jù)患者情況。顱壓低、無腦疝者可考慮骨瓣復(fù)位，否則去骨瓣減壓，待以后行顱骨修補手術(shù)。
　　綜上所述，我們采用標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱較傳統(tǒng)骨瓣開顱，患者的生存率明顯提高、意識障礙及肢體運動恢復(fù)較快，殘疾程度有所減輕，充分證明標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣開顱較傳統(tǒng)骨瓣開顱在治療外傷性顱內(nèi)血腫合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓患者的療效優(yōu)于常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)，而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，顱腦損傷的救治是一個綜合治療過程，外科醫(yī)生必須關(guān)注全程治療，以期達(dá)到更好的治療效果。
　　【參考文獻(xiàn)】
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