經(jīng)單鼻孔蝶竇顯微手術(shù)切除垂體腺瘤

作者：楊福義,魏川江,劉曉謙,王雪峰　　作者單位：1.佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱
　　【摘要】目的：總結(jié)單鼻孔蝶竇顯微手術(shù)治療垂體腺瘤的方法及經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)86例垂體腺瘤采用單側(cè)鼻中隔黏膜切口經(jīng)蝶顯微手術(shù)。結(jié)果：本組病例全切除加次全切除率達(dá)。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)鼻中隔黏膜切口經(jīng)蝶入路可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少與鼻腔切口有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)蝶竇入路顯微外科切除垂體腺瘤是治療垂體腺瘤的有效、可靠的一種方法,具有切除、創(chuàng)傷小、危險(xiǎn)小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。
　　【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤; 經(jīng)蝶入路; 手術(shù)切口

　　Transsphenoidal microsurgery for unilateral incision of endonasal mucosa pituitary adenoma　　YANG Fuyi，WEI Chuanjiang，LIU Xiaoqian，WANG Xuefeng　　(1.The First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003,China;2.The Fourth Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

　　Abstract:ob[x]jective：To summarize the modified incision of endonasal mucosa pituitary adenoma by transsphenoidal approach.Methods：The unilateral incision of endonasal mucosa by transsphenoidal approach was performed in 86 cases with pituitary adenomas.Results：Of all the cases, total and subtotal removal rate was.Conclusion：The unilateral incision of endonasal mucosa by transsphenoidal approach can alleviate the surgical injury,and decrease the operative complications of the nasal incision.

　　Key words:pituitary adenomas; transsphenoidal approach; incison

　　垂體腺瘤是顱內(nèi)常見鞍區(qū)良性腫瘤,發(fā)生率一般為1/10萬。在顱內(nèi)腫瘤中僅次于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10%。近年來,隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展和激素檢查方法的普及,垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯增加,達(dá)15%～20%。但在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為20% ～30%。近年來有增多的趨勢(shì)。由于垂體腺瘤患者臨床表現(xiàn)各異,在治療方法上除了垂體催乳素腺瘤多巴胺激動(dòng)劑-溴隱停治療,其他垂體腺瘤都可以優(yōu)先考慮手術(shù)切除[1～3 ]。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的迅速發(fā)展, 經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤已廣泛應(yīng)用于臨床, 充分體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。該手術(shù)入路具有創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在垂體腺瘤手術(shù)中已成為的手術(shù)入路[4, 5]?；谝酝?jīng)蝶垂體瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，從2006—01～2008—07哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)86例垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)采用單側(cè)鼻中隔黏膜切口，手術(shù)效果滿意。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組垂體腺瘤患者共86例，其中男37例(43%)，女49例(56%)，病程1d～17年。平均年齡(36.9±17.6)歲。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理切片證實(shí)診斷，術(shù)后平均住院7d。
　　腫瘤分級(jí)：根據(jù)術(shù)前鞍區(qū)CT及增強(qiáng)MRI，按Hardy分級(jí)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)5例。
　　臨床表現(xiàn)主要癥狀為：頭痛(多數(shù)患者頭痛表現(xiàn)為雙顳或前額脹痛)60.46%(52 例)，視力下降50%(43例)，視野缺損(多數(shù)呈雙顳側(cè)偏盲)59.3%(51例) ;內(nèi)分泌表現(xiàn)為：女性月經(jīng)改變(包括月經(jīng)量少、經(jīng)期紊亂、停經(jīng)等)和(或)溢乳23.25%(20例)，性功能減退4.65%(4例)，肢端肥大12.79%(11例)，Cushing綜合征11.62%(10例)，甲狀腺功能亢進(jìn)1.16%(1 例)。本組患者術(shù)前、術(shù)后都有完整的血清內(nèi)分泌檢查指標(biāo)，有明確的免疫組化病理學(xué)診斷，但有10%的病理學(xué)診斷和臨床癥狀不一致。
　　1.2 手術(shù)方法

　　術(shù)前3d 常規(guī)口服潑尼松5mg,2次/天;氯霉素滴鼻4次/天。術(shù)前1d 剪鼻毛。氣管插管全麻, 口、鼻腔以大量氯己定溶液沖洗消毒。本組患者均采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路，患者取仰臥位，頭后仰10°。氣管插管全麻。手術(shù)側(cè)鼻孔內(nèi)放入腎上腺素溶液沾濕的棉片，使鼻黏膜血管收縮以減少術(shù)中出血。一般患者選用7cm長(zhǎng)、末端略內(nèi)收的鼻鏡進(jìn)行手術(shù)。肢端肥大癥患者選用9cm長(zhǎng)鼻鏡。術(shù)者在顯微鏡下將鼻鏡緩慢插入鼻孔至中鼻甲和鼻中隔之間，逐漸擴(kuò)張暴露鼻中隔后，在距離蝶竇前壁與鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處約1.5cm的垂直板黏膜上橫形作一長(zhǎng)2cm切口，分離同側(cè)黏膜，然后稍用力擴(kuò)張鼻鏡撐斷骨性鼻中隔，使鼻中隔(軟骨和骨性部)連同其表面黏膜同時(shí)被推向?qū)?cè)，在分離兩側(cè)鼻中隔黏膜根部并擴(kuò)張鼻鏡后，找到骨性隆起結(jié)構(gòu)的蝶嵴，以此做為中線標(biāo)記。通常術(shù)側(cè)蝶竇前壁的黏膜不能用擴(kuò)張器直接撐開，需用剝離子加以分離。另外，對(duì)于鼻中隔骨質(zhì)較厚難以折斷撐開者。可在鼻中隔中段，即軟骨與骨性鼻中隔交界處，在黏膜上縱形切一小口，分離骨性鼻中隔兩側(cè)黏膜，放入鼻鏡，切除骨性鼻中隔。然后找到蝶竇開口，打開蝶竇前壁、咬除蝶竇分隔及蝶竇黏膜,暴露鞍底。于鞍底偏后部鑿開鞍底約1.5cm×1.5cm大小,顯露鞍底硬膜,用長(zhǎng)針穿刺蝶鞍,確認(rèn)無血后,“十”字形切開鞍底硬膜,環(huán)形分塊切除腫瘤。對(duì)大型垂體腺瘤,可先切除鞍內(nèi)腫瘤后,再切除鞍上部分腫瘤。電凝術(shù)野出血點(diǎn),深部滲血以止血紗布壓迫止血,敞開鞍底,術(shù)側(cè)填塞凡士林紗條一根,復(fù)位骨折之鼻中隔,術(shù)畢。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏者,以黏附有耳腦膠的明膠海綿修補(bǔ)漏口。手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)側(cè)鼻黏膜和鼻中隔復(fù)位，鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條，48h后拔除。
　　2 結(jié) 果
　　本組病例均無顱內(nèi)感染發(fā)生,無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫,無死亡病例。患者術(shù)后第2天均可下床活動(dòng),平均住院7d。根據(jù)術(shù)中觀察及術(shù)后MRI檢查，本組患者腫瘤全切除85例，次全切除1例。術(shù)后并發(fā)癥：主要為暫時(shí)性尿崩11例、術(shù)后腦脊液漏4例、術(shù)后感染2例。術(shù)后隨訪期3個(gè)月～2年，包括電話訪問和來院復(fù)查。本組患者常規(guī)于術(shù)后72 h 內(nèi)和3、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查，包括鞍區(qū)增強(qiáng)MRI、完整的血內(nèi)分泌指標(biāo)及癥狀改善情況。頭痛癥狀緩解率為97.7%，術(shù)前視力下降者改善率為93.8%，女性患者月經(jīng)恢復(fù)率為90.6%，肢端肥大癥狀緩解率為97.7%，86.5%的男性患者性功能有不同程度的改善。內(nèi)分泌指標(biāo)PRL術(shù)后完全恢復(fù)正?；蛳陆党^50%的為93.6%，GH為94.5%，ACTH 型腺瘤患者的血清ACTH指標(biāo)全部降至正常，血漿皮質(zhì)醇水平也逐漸恢復(fù)正常，1例甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者，術(shù)后甲狀腺激素指標(biāo)均恢復(fù)正常。MRI復(fù)查按照上述常規(guī)進(jìn)行，本組患者中有1例腫瘤明確復(fù)發(fā)。
　　3 討論

　　就目前技術(shù)而言，90%以上的垂體腫瘤適合經(jīng)蝶竇入路手術(shù)[6]，只有下列生長(zhǎng)方式的腫瘤不宜經(jīng)蝶入路：腫瘤呈啞鈴狀生長(zhǎng)，中間縮窄部分較細(xì);腫瘤長(zhǎng)向鞍旁及海綿竇;腫瘤長(zhǎng)向前顱底、顳葉或腳間池，以及腫瘤實(shí)體主要位于鞍上者。由于術(shù)中高速磨鉆的應(yīng)用，蝶竇氣化不良已不屬手術(shù)禁忌。因此研究經(jīng)蝶入路的手術(shù)切口并進(jìn)行改良十分有必要。
　　目前經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤的入路較多,如經(jīng)唇下—中隔入路、經(jīng)鼻小柱—鼻中隔入路、經(jīng)篩入路、經(jīng)單鼻孔直接入路。自1969年Hardy等[7]開展了經(jīng)唇下—鼻中隔—蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤以來，經(jīng)蝶垂體腺瘤顯微手術(shù)已成為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但經(jīng)唇下—鼻中隔入路須切開血供豐富的上唇黏膜，剝離雙側(cè)鼻腔的鼻黏膜，剝離或咬除部分鼻嵴，術(shù)后容易引起上唇麻木、腫脹，鼻中隔穿孔，術(shù)后鼻出血，門齒脫落感。
　　而單側(cè)鼻中隔黏膜切口經(jīng)蝶入路可以避免上述某些并發(fā)癥，其手術(shù)通道的大小、鞍底暴露范圍及手術(shù)視野不受影響，并且無需縫合傷口，減少手術(shù)創(chuàng)傷[8]。本手術(shù)組均采用在距離鼻中隔根部1.5cm處切開鼻黏膜，可以形成足夠大小的黏膜瓣，便于鼻鏡張開后不遮擋手術(shù)視野，黏膜瓣復(fù)位后也可以封閉蝶竇腔，保持鼻腔和蝶竇的解剖結(jié)構(gòu)完整。同時(shí)折斷骨性鼻中隔時(shí)也不容易挫傷對(duì)側(cè)鼻黏膜。術(shù)者在手術(shù)操作中，鼻黏膜的切開分離應(yīng)保持黏膜的完整性，鼻鏡置入的方向應(yīng)與中鼻甲平行，過高會(huì)使鼻鏡指向前顱底，鼻鏡擴(kuò)張不開，找不到蝶竇前壁;過低會(huì)使鼻鏡指向斜坡，不能暴露鞍底。剝離開黏膜瓣后，可以在術(shù)野下方看到蝶竇開口，以此作為蝶竇前壁的標(biāo)識(shí)性解剖結(jié)構(gòu)。在蝶竇開口連線之上鑿開蝶竇前壁。打開蝶竇前壁后，宜先燒灼撥開蝶竇內(nèi)黏膜以暴露鞍底，根據(jù)隆起的鞍底或者骨性中隔確定蝶竇前壁骨窗的方向和范圍，以不遮擋鞍底術(shù)野為宜。手術(shù)技術(shù)的發(fā)展旨在減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥,加速康復(fù)。我們認(rèn)為本手術(shù)入路:①手術(shù)時(shí)間大大縮短,從切口到進(jìn)入蝶竇一般需20 min,較唇下入路時(shí)間減少50%以上;②手術(shù)徑路較唇下入路縮短,便于顯微鏡和內(nèi)窺鏡的操作;③手術(shù)具有隱蔽性, 無需外表任何切口,術(shù)后不留任何瘢痕;④創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)快;⑤減少了口腔(上唇下切口)感染機(jī)會(huì),術(shù)后無門齒麻木,口腔潰瘍少見,無上唇緊繃牽吊感;⑥一般無嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率低。
　　鞍底骨質(zhì)的鑿開或磨除(用氣動(dòng)高速小磨轉(zhuǎn))的部位：對(duì)小腺瘤應(yīng)根據(jù)影像學(xué)提供的資料盡量靠近腫瘤之處;對(duì)于鞍底骨質(zhì)變薄或腫瘤穿破鞍底侵入蝶竇、以及腫瘤侵及海綿竇或向鞍上擴(kuò)展的大腺瘤，鞍底骨窗的大小以頸內(nèi)動(dòng)脈管向竇內(nèi)的隆起為界限，在不傷及頸內(nèi)動(dòng)脈的原則下盡量擴(kuò)大，充分暴露腫瘤及受侵犯的鞍底硬膜。確定鞍底位置后，鞍底硬膜切口宜偏向斜坡方向，以防止損傷前顱底方向的鞍隔和蛛網(wǎng)膜。鞍底硬膜先橫向作一小切口，見腫瘤組織涌出后可向兩側(cè)和前方放射狀剪開硬膜。若海綿間竇較發(fā)達(dá)、出血較多時(shí)，可取一小片明膠海綿塞入硬膜夾層，壓迫片刻即能止血。大型腺瘤的切除遵循由下而上，由瘤中心向外的順序進(jìn)行，注意保護(hù)垂體后葉。不能確切看到鞍隔的充分下陷，往往提示腫瘤仍有部分殘留，應(yīng)耐心細(xì)致地用輕柔手法反復(fù)刮除。當(dāng)刮除鞍隔下側(cè)面的腫瘤組織時(shí),注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜完整無損，以防止腦脊液漏發(fā)生。當(dāng)發(fā)生腦脊液漏時(shí)，用耳腦膠粘貼明膠海綿在鞍隔下面,并嚴(yán)密封閉瘺口。腦脊液鼻漏多為術(shù)中鞍隔處理不當(dāng)，導(dǎo)致鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔的完整性被破壞，腦脊液漏出，亦有部分為腫瘤本身破壞了周圍組織結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致腦脊液漏，術(shù)中應(yīng)積極保護(hù)鞍隔蛛網(wǎng)膜，若遇到腦脊液漏時(shí)應(yīng)積極修補(bǔ)鞍底。本組早期病例使用明膠海綿加生物膠重建鞍底，簡(jiǎn)單實(shí)用，效果良好。本組腦脊液鼻漏4例，均在發(fā)現(xiàn)后病人以頭低位臥床，腰池置引流管，7～14d左右停止而無需手術(shù)修補(bǔ)。退出鼻鏡后鼻黏膜的活動(dòng)性出血應(yīng)予以電灼止血。術(shù)后以凡士林紗條填塞術(shù)側(cè)鼻腔48h，拔除前用無菌石蠟油進(jìn)行浸潤。可明顯減輕患者填塞鼻腔后的不適感?；颊邇H有少量淡血性鼻腔分泌物。術(shù)后4～5d鼻黏膜腫脹消退，鼻腔通氣無阻礙，發(fā)音無障。
　　尿崩為經(jīng)鼻蝶人路切除垂體腺瘤常見的并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率4.7%～60.0%。其發(fā)生的主要原因是手術(shù)損傷垂體后葉或垂體柄受牽拉、擠壓所致;亦有可能為手術(shù)破壞了上述部位的血液供應(yīng)而導(dǎo)致垂體后葉素分泌異常[9]。要掌握嫻熟顯微外科操作技術(shù)，辨清腫瘤與正常組織，操作要輕柔，避免粗暴。本組尿崩共11例，僅為一過性，術(shù)中未對(duì)垂體后葉及垂體柄造成不可逆的損傷者，一般不會(huì)發(fā)生性尿崩。出現(xiàn)尿崩時(shí)應(yīng)用垂體后葉素，不強(qiáng)調(diào)限水，應(yīng)嚴(yán)格記錄出人量，并檢測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)其結(jié)果適量補(bǔ)充水與電解質(zhì)，但要防止液量的過大出人而導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂而引起新的并發(fā)癥。
　　在剛開展鼻蝶竇手術(shù)時(shí)，我們應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)于經(jīng)蝶手術(shù)中，手術(shù)指征為那些腫瘤主要位于蝶鞍、蝶竇、后組篩竇及斜坡方向生長(zhǎng)者，須采用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路。在切除腫瘤時(shí)，神經(jīng)導(dǎo)航可隨時(shí)指示手術(shù)部位，合理延長(zhǎng)黏膜切口和蝶竇前壁骨窗范圍，根據(jù)腫瘤部位隨時(shí)調(diào)整鼻鏡方向，充分暴露腫瘤。使手術(shù)者既能完全切除腫瘤，又不使手術(shù)超出病變區(qū)，增加了安全性。神經(jīng)導(dǎo)航可彌補(bǔ)C臂X線機(jī)應(yīng)用于經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)橫向定位不足缺點(diǎn),安全而有效地進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位功能不僅提高了病灶切除率,而且減少了手術(shù)中損傷,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]屈婭,馮正直.下丘腦-垂體-腎上腺軸在抑郁癥發(fā)病中的作用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2004,13 (1):5760

　　[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998，489

　　[3]Ezzat S,Asa SL,CouldwellWT,et al.The p revalence of pituitary adenomas:a systematic review[J].Cancer,2004,101(3):613619

　　[4]Das K,SpencerW,Nwagwu C I,et al.App roaches to the sellar and parasellar region:anatomic comparison of endonasal-transsphenoidal,sublabial-transsphenoidal,and transethmoidal approaches[J ].Neurol Res,2001,23(1):5154

　　[5]Schoem SR,Khan A,W ilson WR,et al.Minimizing upper lip and incisor teeth paresthesias in approaches to transsphenoidal surgery[J].O tolaryngol Head Neck Surg,1997,116(6):656661

　　[6]岳志健,周曉平,洪波,等.經(jīng)蝶竇入路顯微外科治療垂體大腺瘤[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,22(8):714716

　　[7]章翔,張劍寧,費(fèi)舟,等.大型垂體腺瘤經(jīng)蝶顯微外科切除技術(shù)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27(7):573574

　　[8]Sure U,Alberti O,Petermeyer M,et al.Advanced image-guided skullba[x]se surgery[J].Surg Neurol,2000,53(6):562572

　　[9]Keley RT,Smith JL 2nd,Rodzewicz GM.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary:modifications and results over 10 years[J].Laryngoscope,2006，116(9):1573

　　[10]Ogawa T,Matsumoto K,Nakashima T,et al.Hypophysis surgery with or without endoscopy[J].Auris Nasus Larynx,2001,28(2):143149