前列腺術后排尿困難的原因分析及治療

　【摘要】目的：分析恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術、經(jīng)尿道前列腺電切術后發(fā)生排尿困難的原因，以提高治療效果。方法:回顧性分析前列腺手術后發(fā)生排尿困難的20例患者的臨床資料。結果：在20例患者中發(fā)生腺體殘留及復發(fā)8例，再次經(jīng)TURP治愈;尿道狹窄3例，行尿道擴張和手術治療;膀胱頸攣縮2例，行經(jīng)尿道膀胱頸電切治愈;尿道水腫2例，再次留置尿管3～5天，二次拔管后均能自行排尿;膀胱功能異常5例，其中3例經(jīng)非手術治療好轉。結論：腺體殘留、尿道狹窄、膀胱功能異常是前列腺術后發(fā)生排尿困難的常見原因，嚴格手術指征，預防術后狹窄，可提高治療效果，而再次行TURP仍是有效的解決手段。
　　【關鍵詞】 前列腺術后;排尿困難

　　近5年以來，我院通過恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術和經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)治療前列腺增生癥580例，其中開放手術100例，TURP 480例。術后發(fā)生排尿困難15例，其中開放手術2例，余為TURP。連同外院行前列腺手術術后排尿困難而來我院治療者5例共20例，現(xiàn)結合資料分析其發(fā)生原因及治療方法。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料

　　本組20例，年齡58～88歲，平均67.5歲。病程2～15年。其中6例前列腺手術前并發(fā)尿潴留，并留置尿管。有尿路感染者2例，中段尿細菌培養(yǎng)陽性者1例。有高血壓、冠心病者3例，糖尿病1例，腦梗死1例。術前B超測定殘余尿量50～400mL，平均90mL。合并膀胱結石3例，前列腺體積44～110 mL，平均78 mL。
　　1.2 治療方法

　　TURP術采用wolf F22.5電切鏡,作連續(xù)硬膜外麻醉。電切強度125～160W，電凝強度60 W。手術時間40～90分鐘，平均45分鐘。術中以5%甘露醇液沖洗膀胱，術后留置F18～20雙腔氣囊導尿管及膀胱穿刺造瘺管沖洗。留置導尿管時間3～7天，平均4天。沖洗時間1～3天，平均1.5天。開放手術采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術，作連續(xù)硬膜外麻醉，術后留置F18～20雙腔氣囊導尿管及膀胱造瘺管沖洗，留置導尿管時間6天左右，沖洗時間2～4天，平均3天。
　　2 結果

　　術后拔除導尿管，近期排尿通暢。其中外院有1例術后拔除尿管后仍不能排尿，長期留置膀胱造瘺管5年。排尿困難發(fā)生時間為術后1月～10年，大多數(shù)為1～6月。癥狀為尿頻、尿急、尿流逐漸變細，排尿困難呈進行性加重。經(jīng)尿道造影、尿道鏡檢查、尿動力學檢查等手段證實發(fā)生腺體殘留及復發(fā)8例，再次經(jīng)TURP治愈;尿道狹窄3例，行尿道擴張和手術治療;膀胱頸攣縮2例，行經(jīng)尿道膀胱頸電切治愈;尿道水腫2例，再次留置尿管3～5天，二次拔管后均能自行排尿;膀胱功能異常5例，其中3例經(jīng)非手術治療好轉，2例因存在腎功能損害而留置膀胱造瘺管，定期更換造瘺管。
　　3 討論

　　TURP是腔道泌尿外科中常用的技術，是目前的治療前列腺增生癥(BPH)的金標準。與傳統(tǒng)的開放手術相比，TURP術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著差異，排尿困難是TURP術后及開放手術常見的并發(fā)癥之一。前列腺術后排尿困難仍是我們必須面對并加以重視的問題。
　　文獻報告，術后3月出現(xiàn)的排尿困難主要原因為尿道狹窄或腺體殘留，而數(shù)年后出現(xiàn)的排尿困難則考慮為BPH復發(fā)[1]。前列腺增生癥手術后可再度復發(fā)，近年逐漸引起泌尿科醫(yī)生的重視，是遠期再入院的原因之一，其復發(fā)率達2.8%左右[2]。國內(nèi)外學者普遍認為腺體殘留過多是TURP術后早期發(fā)生排尿困難的另一原因。大多數(shù)操作者往往更關注避免TURS及術后尿失禁的發(fā)生，因此在術中為了避免切破包膜或損傷外括約肌，往往不愿切除腺體。而謝桐等[3]認為腺體殘留可能有兩種情況：一是初學者在手術時由于經(jīng)驗缺乏尿道保留過長，使部分尿道內(nèi)富有活力的腺體得以保留，或者由于增生腺體呈分葉狀，游離時小結節(jié)脫落遺留于前列腺窩內(nèi)而未能摘除干凈;二是客觀上尚有部分腺細胞處于活躍狀態(tài)，但尚未形成結節(jié)樣增生，術者不能發(fā)現(xiàn)其存在而遺留下來。當并發(fā)慢性前列腺炎時，由于腺體及包膜的慢性炎癥，腺體與外科包膜之間粘連緊密進一步增加了腺體游離的難度，也是導致腺體殘留的原因之一。此外，發(fā)病的根本原因即激素代謝失控尚未解決，不可避免地導致復發(fā)。而手術時是否并發(fā)結石或腫瘤，復發(fā)率無顯著變化，這就提示膀胱內(nèi)病變對術后復發(fā)不會產(chǎn)生很大影響。以往前列腺術后出現(xiàn)排尿困難往往認為術后尿道狹窄而多次行尿道擴張術治療，但療效不佳，本組8例前列腺術后通過尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺體殘留或復發(fā)，通過再次TURP獲得。
　　尿道狹窄是TURP術后排尿困難的常見原因之一，其狹窄部位主要集中在尿道外口及尿道膜部這兩處生理狹窄部位，尿道狹窄多發(fā)生于術后2～6周。有關研究指出，電切組織的多少與狹窄形成無關。本組3例均為尿道膜部狹窄，患者術前即有尿路感染及留置導尿管史，因此推測術后菌尿、尿路感染可能是尿道狹窄的重要因素，加之對尿道的各種機械性損傷，如過多的反復推拉鏡鞘，術后留置尿管過粗或時間過長壓迫尿道壁，或尿管質(zhì)量差，刺激性大，引起局部炎癥反應使黏膜水腫，繼而缺血壞死致瘢痕形成。Hammarsten等研究認為在行TURP之前發(fā)現(xiàn)尿道狹窄時，預防性尿道內(nèi)切開至足夠?qū)挾仁穷A防尿道狹窄的有效措施。綜上所述，術前糾正尿路感染、術中操作輕巧、留置合適尿管、避免術后留置尿管時間過長、加強抗感染治療等均可降低尿道狹窄的發(fā)生率，而尿道狹窄一旦形成，行尿道造影或尿道鏡檢查明確部位行尿道擴張、尿道內(nèi)冷刀或電切開效果良好，愈早愈好。
　　本組前列腺術后發(fā)生膀胱頸攣縮2例，前列腺均未增大，約20～40g左右。其發(fā)生多由于膀胱頸部電切過深或內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，尿道黏膜愈合欠佳造成術后膀胱頸攣縮。一般來說，小前列腺合并有前列腺炎、單位電切時間過長，高頻發(fā)生器功率大易發(fā)生膀胱頸攣縮。而術前尿潴留、糖尿病及術后留置尿管時間對膀胱頸攣縮的發(fā)生無明顯影響。本組2例膀胱頸攣縮行尿道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)：膀胱頸抬高，膀胱頸口僵硬，膀胱頸口呈針尖樣改變。均行經(jīng)尿道膀胱頸電切開而治愈。有部分學者主張，為預防膀胱頸攣縮，對電切組織少于20g者，手術結束時，于膀胱頸6點從三角區(qū)中點到精阜行冷刀切開或作預防性膀胱頸切開。
　　BPH造成膀胱出口梗阻(BOO)約為80%～90%[4]，伴有逼尿肌無力(ACD)約為10%～20%[5]。BPH并發(fā)ACD的原因尚不明確，有人認為是長期的高尿道阻力致逼尿肌代償收縮，終引起失代償所致[6]。也有人認為是老齡化的一部分[7]。大部分人主張對有BOO的ACD患者采用手術治療，這樣可去除BOO，改善排尿狀況。Gotoh等[8]將74例前列腺性尿路梗阻患者分為3組:第1組，逼尿肌功能正常;第2組，逼尿肌功能下降但有梗阻;第3組，逼尿肌功能嚴重下降，但梗阻輕微。結果電切術后大尿流率(Qmax)在第1、2組中有明顯改善，第3組中略有改善，以第1組改善為突出，這三組患者中IPSS評分、Qmax、剩余尿均有改善，認為ACD并有BOO的患者也適合手術。本組膀胱功能異常5例，3例經(jīng)TURP手術及術后膀胱功能訓練而取得滿意效果也證實該點。另外2例因腎功能損害而長期造瘺。此時應注意如果并發(fā)其他原因如神經(jīng)源性膀胱、糖尿病性膀胱等則排尿困難多無法有效緩解，在此種情況下，手術效果多不理想。因此，國際尿控協(xié)會將壓力—流率同步檢查作為膀胱下尿路梗阻診斷的必做項目。
　　總之，前列腺術后排尿困難的原因很多，根據(jù)不同的原因及時采取不同的治療方法，絕大多數(shù)排尿困難的患者可以獲得滿意的療效。
　　【參考文獻】
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