困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例臨床分析

【摘要】目的：探討困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的方法。方法：回顧分析我院2004年10月至2007年1月行困難LC 43例患者的臨床資料。結(jié)果：43例中4例中轉(zhuǎn)開腹，39例在腹腔鏡下完成手術(shù)，1例發(fā)生膽漏，余均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：困難LC時術(shù)中仔細操作，可行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù);重視引流，適時中轉(zhuǎn)開腹，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;引流;困難

　　Clinical analysis of 43 cases with diffcult laparoscopy cholecystectomy WANG Hua,LIU Qingzhi,ZHANG Yinggui.The Hospital of Mining Industry of Shuicheng City,Liupanshui 553000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the surgery of laparoscopy cholecystectomy in difficulty.Methods:The clinical data of 43 cases from Oct.2004 to Jan.2007 were analyzed retrospectively.Results:Four cases were convered to open surgery,39 cases had completed operation in laparoscopy.All cases had no serious complication except for one case of biliary fistula.Conclusions:The surgery has completed in laparoscopy with operating carefully and laparoscopy subtotal cholecystectomy in difficult LC,pay attention to abdminal drainage and convert to open surgery appropriately that has decreased the rate of complication.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Drainage;Difficult

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，但粘連重、炎癥急性期患者行LC甚為困難。隨著腹腔鏡器械的完善，術(shù)者手術(shù)水平的提高，LC的適應(yīng)證已逐漸放寬，2004年10月至2007年1月我院為43例患者行困難LC，中轉(zhuǎn)開腹4例(9.3%)，發(fā)生膽漏1例，余均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)結(jié)合本組資料，探討困難LC的處理。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組43例中男18例，女25例，26～65歲，平均41.7歲，均有不同程度的右上腹疼痛病史，病程26h～17年，有上腹部手術(shù)史4例(胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)2例，肝修補、脾切除各1例)。術(shù)前B超提示膽囊萎縮18例，膽囊腫大呈“雙邊影”12例。急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)33例。
　　1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，常規(guī)三孔或四孔法LC，4例直視下建立氣腹。探查腹腔，分離上腹部腹腔粘連，顯露膽囊、十二指腸。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊體積大、張力高，防礙抓持者，可在膽囊底部用電鉤切開膽囊減壓，吸盡膽汁，以減少對腹腔的污染;壺腹部有結(jié)石嵌頓時仔細分離周圍粘連，明確膽囊管位置后，視情況上鈦夾或縫扎關(guān)閉膽囊管;膽囊管結(jié)石嵌頓時需辨清結(jié)石遠端膽囊管的長度，可直接上鈦夾或切開膽囊管取石后絲線結(jié)扎或縫扎;膽囊管周圍粘連解剖不清時，行膽囊次全切除術(shù)，本組16例行此術(shù)式;膽囊三角區(qū)嚴重粘連呈“冰凍樣”無法解剖時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢用生理鹽水沖洗術(shù)野，全組病例均放置腹腔引流管，確認無膽漏后1～2d拔除。
　　2 結(jié) 果
　　39例LC成功，4例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例膽囊三角區(qū)重度粘連，創(chuàng)面滲血解剖不清;1例有上腹部手術(shù)史，膽囊周圍粘連嚴重，無法分離;1例疑有膽囊、十二指腸內(nèi)瘺，中轉(zhuǎn)手術(shù)見十二指腸球部與膽囊壺腹部緊密粘連，分離粘連后可捫及十二指腸潰瘍約1cm×1cm，未見明顯瘺口，修補十二指腸創(chuàng)面;1例為Mirizzi綜合征Ⅰ型。本組1例急診手術(shù)發(fā)生膽漏，每日引流膽汁100～200ml，8d后拔除引流管，余無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。住院4～12d，術(shù)后隨訪3個月～1年，無其他并發(fā)癥發(fā)生。
　　3 討 論
　　3.1 有腹部手術(shù)史者氣腹的建立 腹部手術(shù)后不可避免會形成粘連，按常規(guī)方法盲穿易致內(nèi)臟損傷。本組4例有手術(shù)史者均在直視下建立氣腹，遠離手術(shù)瘢痕2～3cm，逐層切開腹壁，為防止切口漏氣采取“U”形縫合切口，放置Trocar后收緊縫線，或在切口內(nèi)填塞紗布再放置Trocar。置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，余切口在電視監(jiān)視下選擇。本組4例均順利完成穿刺，無一例意外損傷及嚴重皮下氣腫發(fā)生。
　　3.2 膽囊周圍及三角區(qū)粘連的處理 病程長、反復(fù)發(fā)作或有上腹部手術(shù)史的膽囊疾病患者，大網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃常將膽囊包裹，分離粘連時應(yīng)特別小心，沿肝緣無腸管的薄弱區(qū)分離找到膽囊底，再向膽囊管鈍銳結(jié)合分離，只要找準間隙，膽囊周圍粘連一般不難分離，原則是“寧傷膽囊不傷腸管”，創(chuàng)面出血可自行停止或用紗布壓迫止血。膽囊腫脹張力高影響抓持者，可切開膽囊底減壓;膽囊內(nèi)充滿結(jié)石者，可用無創(chuàng)抓鉗“推提”法獲得一定張力。解剖三角區(qū)粘連是整個手術(shù)的關(guān)鍵，有時辨認“三管一壺腹”很困難，應(yīng)沿膽囊后外側(cè)分離，找到膽囊頸與膽囊管交界處，再分離Calot三角，游離時盡量鈍性分離，解剖清楚后盡可能對膽囊管及膽囊動脈分別上鈦夾，勿將二者同時用鈦夾夾閉[1]，以免術(shù)中膽囊動脈回縮致大出血。如遇出血切忌盲目施夾，用紗布壓迫，吸盡積血看準出血點后再相應(yīng)處理;若膽囊萎縮膽囊管解剖困難，可行膽囊次全切除術(shù)，不必強求完整游離膽囊管[2]，保留的部分膽囊后壁粘膜，用電刀燒灼即可;若膽囊三角粘連呈“冰凍樣”則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。
　　3.3 結(jié)石嵌頓的處理 處理膽囊頸部結(jié)石嵌頓需根據(jù)結(jié)石嵌頓部位采取不同的方法處理。嵌頓于Hartmann袋內(nèi)的結(jié)石多較大，處理相對容易，沿結(jié)石下緣輕輕將結(jié)石擠入膽囊，分離出足夠長的膽囊管上鈦夾即可;若結(jié)石嵌頓較緊，且膽囊管較短，需在膽囊壺腹部右外側(cè)切開膽囊壁取出結(jié)石，用絲線結(jié)扎或縫扎膽囊管殘端。結(jié)石嵌頓于膽囊管內(nèi)時，擠壓結(jié)石時切忌用力太過，若結(jié)石嵌頓較緊，需在結(jié)石表面縱行切開膽囊管取出結(jié)石，用絲線結(jié)扎或縫扎膽囊管殘端，切勿將膽總管牽拉成角[3]，我們不贊成鉗碎結(jié)石再取出，以免小結(jié)石落入膽總管;如膽囊管周圍粘連不易游離，則行膽囊次全切除術(shù)，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[2]，但應(yīng)排除遠端膽囊管殘余結(jié)石;如結(jié)石嵌頓在膽囊管與肝總管匯合部，處理困難時，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。
　　3.4 Winslow孔是否置管引流 我們的經(jīng)驗是，LC術(shù)中即使止血也應(yīng)放置引流。腹腔引流有術(shù)后觀察的作用，可及時發(fā)現(xiàn)出血或膽漏，并引流腹腔滲血、滲液或膽漏，促進胃腸功能恢復(fù)，減少肝下積液、感染的機會，甚至有治療作用，本組1例急診手術(shù)后膽漏，8d后拔除引流管治愈。
　　3.5 LC中轉(zhuǎn)開腹的時機 本組中轉(zhuǎn)率9.3%。豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗、熟練的鏡下解剖與止血是順利完成LC、避免并發(fā)癥發(fā)生的技術(shù)保證，更重要的是手術(shù)醫(yī)師要有良好的心態(tài)。膽囊周圍粘連嚴重無法分離、膽囊三角區(qū)粘連呈“冰凍樣”及Mirizzi綜合征時，局部解剖層次不清，為防止意外損傷，應(yīng)果斷、及時中轉(zhuǎn)開腹，堅持用腹腔鏡完成手術(shù)可能發(fā)生大的手術(shù)并發(fā)癥、病殘或死亡，中轉(zhuǎn)開腹并不意味著LC失敗，而是盡量減少并發(fā)癥的另一途徑，要避免片面追求低中轉(zhuǎn)率;對于外科醫(yī)師來說，重要的決定是將認為不安全的LC中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，以保證手術(shù)的順利進行。
　　隨著腹腔鏡器械的完善，術(shù)者技術(shù)水平的提高，LC的適應(yīng)證已逐漸放寬，有報道[4]，Ⅰ型Mirizzi綜合征也可行腹腔鏡手術(shù)。適時的中轉(zhuǎn)開腹是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，并發(fā)癥少，才能達到微創(chuàng)的效果。
　　【參考文獻】
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　　[3] 李安文，胡三元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中處理膽囊頸管結(jié)石的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10(1)：5152.

　　[4] 沈亦鈺，曹浩強，周鴻鯤.Ⅰ型Mirizzi綜合征的腹腔鏡治療[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10(1)：4041.