51例肝硬化合并上消化道出血的內(nèi)科護(hù)理體會(huì)

作者：張愛瓊
　　【摘要】目的 探討肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血的佳內(nèi)科護(hù)理方法。方法 回顧分析對(duì)51例患者進(jìn)行急救護(hù)理、飲食護(hù)理和心理護(hù)理、新技術(shù)的護(hù)理應(yīng)用等過程。結(jié)果 及時(shí)準(zhǔn)確到位的護(hù)理，有效地預(yù)防了出血的再發(fā)生，促進(jìn)了疾病的好轉(zhuǎn)，提高了搶救成功率，降低了死亡率。結(jié)論 佳的內(nèi)科護(hù)理在治療過程中具有重要作用,做好患者的護(hù)理是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。
　　【關(guān)鍵詞】肝硬化 食道胃底靜脈曲張破裂出血 護(hù)理

　　食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見并發(fā)癥，在進(jìn)食粗糙食物、機(jī)械性損傷、腹壓增加等情況下，容易導(dǎo)致食管胃底靜脈發(fā)生曲張破裂出血，此癥是急性上消化道出血中為兇險(xiǎn)的危重急癥，死亡率較高。臨床護(hù)理在治療過程中具有非常重要作用,做好患者的護(hù)理是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)不可或缺的重要辦法之一。
　　2006年10月～2010年12月在我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者共51例，在搶救中，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并準(zhǔn)確作出判斷，采取相應(yīng)的護(hù)理搶救措施，有效地提高了搶救成功率?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
　　1 臨床資料

　　2006年10月～2010年12月在我院消化科住院的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者共51例,男31例,女20例,年齡42～75歲,平均55歲。均經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)，其中重度食道胃底靜脈曲張11例，中度曲張31例，輕度曲張9例，3例合并門靜脈主干癌栓。肝硬化病史5年以上者33例,5年以下者18例;肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血住院者37例,2次以上出血住院者4例，6次以上出血住院者1例; 估計(jì)出血量在50～70ml者29例, 250～300ml者16例, 500～1000ml以上者6例。住院治療3 d以內(nèi)出血停止者28例,1周以內(nèi)出血停止者16例,10 d以上出血停止者6例，死亡1例。
　　2 急救護(hù)理

　　2.1迅速建立靜脈通道 及時(shí)輸液、輸血，可有效地?cái)U(kuò)充血容量，保證重要臟器的血流灌注，維持各臟器的正常功能，防止休克及臟器功能衰竭[1]。少量出血者可建立一組靜脈通道，重者需2組至多組靜脈通道。由于大量快速出血，病人血壓迅速下降，血管塌陷，造成靜脈穿刺困難，或因病人休克后煩躁不安、四肢亂動(dòng)，導(dǎo)致肢體血管靜脈穿刺針脫落。因此，應(yīng)立即行鎖骨下靜脈穿刺，以建立和保持通暢的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，維持血壓穩(wěn)定。實(shí)踐證明，良好的靜脈通道就是搶救病人的生命線。對(duì)食道靜脈曲張破裂出血者應(yīng)及早輸新鮮血，由于庫血含氨量較多可誘發(fā)肝性腦病，在輸血輸液過程中，切記三查七對(duì)，并根據(jù)病情調(diào)整滴速。
　　2.2吸氧。立即給予氧氣吸入，食道靜脈曲張破裂出血者，由于缺氧易誘發(fā)肝性腦病。
　　2.3及時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥。常用藥物有雷尼替丁、奧美拉唑、洛賽克、立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、善得定等，用止血藥過程中，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握禁忌證，正確使用輸液泵，調(diào)節(jié)輸液速度，維持藥物療效。
　　2.4按常規(guī)備好吸引用物、雙氣囊三腔止血管等，做好急診內(nèi)鏡下護(hù)理配合工作，注射針、硬化劑、鈦夾、結(jié)扎環(huán)等完好備用。
　　3 病情觀察

　　3.1密切觀察病情變化。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓，觀察神志的變化，并做好詳細(xì)記錄，注意嘔吐物、大便的色、性質(zhì);正確評(píng)估出血量，大便隱血試驗(yàn)呈陽性提示每日出血量5ml以上黑便提示出血量在50～70ml之間;嘔血提示當(dāng)胃內(nèi)儲(chǔ)血量達(dá)250～300ml時(shí)才可引起; 柏油樣便伴頭暈、心悸、血壓不穩(wěn)定提示出血量約500～1000ml;如伴有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安，出血量在1200ml以上[2]。反復(fù)嘔血和黑便次數(shù)多而稀薄，或從柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色漿糊狀伴腸鳴音亢進(jìn)，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，若發(fā)現(xiàn)精神異常情況,如嗜睡、呆滯、性格變化和異常行為，為肝昏迷。
　　3.2密切觀察血壓和尿量 尿量能反映組織灌注情況,尿量不小于30ml/h。出現(xiàn)低血容量休克時(shí),患者表現(xiàn)為脈快,收縮壓低于80 mm Hg以下,四肢皮膚濕冷,面色蒼白,大汗淋漓,呼吸淺而快,意識(shí)不清等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即采取去枕平臥位,注重保暖、吸氧,及時(shí)通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予輸血,應(yīng)盡量用新鮮血液,因庫存血含氨量高,易誘發(fā)肝性腦病。選擇大號(hào)針頭進(jìn)行靜脈輸液或給予靜脈留置針,以便在大出血時(shí)能迅速補(bǔ)充血容量。輸液開始宜快,應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓的測定調(diào)整輸液量和速度,避免因輸液輸血過多、過快引起急性肺水腫及血壓過高加重出血。
　　3.3觀察氣味變化。有否氨臭及其他異味,并進(jìn)行口腔護(hù)理,以防呼吸道、尿道的感染及壓瘡發(fā)生。
　　3.4密切觀察止血藥物作用及不良反應(yīng)。
　　3.4.1垂體后葉素用藥時(shí)注意有無惡心、嘔吐、腹痛等表現(xiàn);在使用此藥時(shí)病人血壓會(huì)升高，因此要防止用藥后血壓增高掩蓋失血休克的假象。原有高血壓、冠心病、肺源性心臟病患者禁用;藥液外滲可用50%硫酸鎂濕敷，以防局部組織壞死;輸液泵控制滴速;觀察大便次數(shù)，有時(shí)便次增加與藥物刺激有關(guān)。
　　3.4.2生長抑素及衍生物 對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血有較好治療作用，包括施他寧和善寧(善得定、奧曲肽)。此類藥物半衰期僅幾分鐘，為保證血藥濃度需持續(xù)靜點(diǎn)，輸液泵控制滴速，直到出血停止;給沖擊量時(shí)，勿莫非氏滴管內(nèi)滴入，可加入50ml生理鹽水或10%葡萄糖液中10～15分鐘內(nèi)輸完;少數(shù)病人有惡心、眩暈、面部潮紅、低血糖、腹瀉、腹痛和低血鈣表現(xiàn)，長期應(yīng)用可形成膽結(jié)石等，密切觀察。
　　3.4.3凝血酶 根據(jù)出血程度不同分次口服，嚴(yán)禁血管內(nèi)，肌肉或皮下注射。否則可導(dǎo)致血栓，局部壞死等;加溫、酸堿或重金屬鹽類可使凝血酶活力下降而失去作用，溶液狀態(tài)的凝血酶會(huì)很快失活，因此，應(yīng)臨用時(shí)新鮮配制;應(yīng)用此藥時(shí)嚴(yán)禁加水過多(一般為10～100u/ml)，緩慢咽下。如從胃管內(nèi)注入，要防止堵管，注完藥液后注入適量生理鹽水沖管。
　　4 一般護(hù)理
　　按肝硬化并發(fā)上消化道出血護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
　　4.1合適的體位和保持呼吸道通暢。出血患者急性期應(yīng)臥床休息,平臥位并將下肢略抬高,頭偏向一側(cè),以免嘔吐物吸入氣管引起窒息,必要時(shí)用吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物或嘔吐物,保持呼吸道通暢。嚴(yán)格要求病人臥床休息，因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加或過早進(jìn)食，均會(huì)使出血灶血痂脫落而誘發(fā)再出血。尤其對(duì)行食管胃底曲張靜脈硬化術(shù)或結(jié)扎術(shù)后的病人，應(yīng)嚴(yán)格禁食1周，臥床休息2周。如病人實(shí)在口干可用小紗布洇濕口唇，同時(shí)避免咳嗽、用力排便等使腹壓增高的誘因，以防止結(jié)扎環(huán)早期脫落，導(dǎo)致再次出血。一般來講，結(jié)扎環(huán)在7～8天時(shí)脫落，此間應(yīng)尤其注意避免以上不利因素。
　　4.2飲食護(hù)理。飲食護(hù)理是肝硬化上消化道出血患者綜合治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),飲食合理有助于止血,不合理的飲食可導(dǎo)致病情加重。出血活動(dòng)期應(yīng)禁食;少量出血且無嘔吐時(shí),可給予溫涼流質(zhì)飲食;出血停止后,應(yīng)給予高熱量、高維生素、易消化、刺激性小的少渣半流質(zhì)食物。以后根據(jù)病情轉(zhuǎn)為易消化營養(yǎng)豐富的軟食，應(yīng)少食多餐，盡量不吃生硬、粗纖維飲食，以防止損傷曲張的血管引起再出血。飲食應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入,以防血氨升高誘發(fā)肝昏迷,伴腹腔積液者應(yīng)限制鈉鹽攝入。
　　4.3口腔及皮膚護(hù)理
　　4.3.1口腔護(hù)理。患者出血期抵抗力低下，嘔血后口腔內(nèi)會(huì)有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，易引起口腔感染。因此，必須認(rèn)真作好口腔護(hù)理，每日2次，防止口腔感染。
　　4.3.2皮膚護(hù)理。出血期患者，由于臥床時(shí)間較長，加之反復(fù)便血，易污染衣褲、床褥。因此，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，及時(shí)更換污染床褥、衣褲，保持皮膚清潔;每次排便后，用溫水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉墊、氣圈等墊起;保持床褥平整干凈，避免拖拉患者;使用便器時(shí)，動(dòng)作要輕，注意有無破損，以免損傷皮膚。
　　5 心理護(hù)理

　　突然大量嘔血或黑便，患者毫無思想準(zhǔn)備，導(dǎo)致精神緊張，擔(dān)心生命安全和能否盡快止血，患者表現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀，甚至有瀕死感。在護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)陪護(hù)在床旁，安慰患者，并給患者說明安靜會(huì)使病情平穩(wěn)的道理。同時(shí)及時(shí)清除一切血跡，以免惡性刺激，并告訴家屬不遠(yuǎn)離患者，條件許可時(shí)，可讓家屬陪伴，使患者有安全感。肝硬化患者,由于病程長,治療時(shí)間長,費(fèi)用大,心理負(fù)擔(dān)重,不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。因此, 在護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地做好思想工作,針對(duì)不同患者的心理特征,做好患者的心理疏導(dǎo)工作，讓患者以積極健康的心理狀態(tài),配合醫(yī)生的治療。
　　6 健康宣教及出院指導(dǎo)
　　向患者及家屬宣傳本病的知識(shí)，取得家屬的配合。告訴患者飲食不當(dāng)是導(dǎo)致再次出血的重要原因，飲食要合理，應(yīng)少食多餐，勿暴飲暴食，飲食宜溫軟易消化無刺激性，忌酸辣、過硬、過熱，粗糙食物;避免乘車震動(dòng)、情緒過度緊張，負(fù)重等，預(yù)防感冒，防止咳嗽增加腹壓誘發(fā)出血，保持大便通暢，防止便秘時(shí)用力排便誘發(fā)出血。教會(huì)患者識(shí)別出血前的一些征象以及應(yīng)對(duì)的措施，囑患者出現(xiàn)上腹不適，嘔血或黑便應(yīng)及時(shí)就診。定期復(fù)查肝功能、肝膽B超。指導(dǎo)患者出院帶藥要遵醫(yī)囑服用，以鞏固療效，避免使用對(duì)胃粘膜刺激的藥物，如抗風(fēng)濕類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和激素等。適當(dāng)參加身體鍛煉，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累，保持樂觀情緒，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)整，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙忌酒。出院后一周內(nèi)我們采用電話回訪與患者溝通，了解患者康復(fù)情況。
　　通過回顧分析對(duì)51例硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理，體會(huì)到急救護(hù)理、飲食護(hù)理和心理護(hù)理及新技術(shù)應(yīng)用的護(hù)理配合等，能有效地預(yù)防出血的發(fā)生，促進(jìn)了疾病好轉(zhuǎn)、防止再次出血，提高了患者的護(hù)理質(zhì)量，降低了死亡率，提高了搶救成功率。
　　參 考 文 獻(xiàn)
　　[1]陳宇翔.急性上消化道大出血緊急內(nèi)鏡檢查的護(hù)理體會(huì)[J].福建醫(yī)藥雜志,2002,24(4):127.

　　[2]尤黎明.吳瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:247-253.