急性早幼粒細胞白血病合并彌散性血管內凝血 22例臨床分析

　　作者：陳進,季美華,張瑾,胡彩華,陶健　　作者單位：南通大學第二附屬醫(yī)院血液科，南通
　　【摘要】目的：探討急性早幼粒細胞白血病(APL)合并彌散性血管內凝血(DIC)的防治方法及其療效。方法：對2001年1月-2009年12月收治的APL并發(fā)DIC的22例患者給予全反式維甲酸10 mg每日3次口服和(或)三氧化二砷10 mg每日1次靜滴誘導分化治療;DIC的治療：確診后予小劑量肝素1 250 U皮下注射每12 h 1次，根據(jù)血常規(guī)和DIC指標補充血小板、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等，每日監(jiān)測凝血功能，調整肝素用量。結果：22例經(jīng)治療后，DIC糾正18例(81.8%)，死亡4例(18.2%)。結論：早期糾正DIC，可明顯降低APL早期死亡率。
　　【關鍵詞】 急性早幼粒細胞白血病;彌散性血管內凝血;全反式維甲酸;肝素

　　急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種常見的急性髓性白血病，隨著全反式維甲酸(ATRA)、亞砷酸等靶向治療藥物的出現(xiàn)，APL已成為一類可以治愈的疾病。但APL早期常并發(fā)嚴重的彌散性血管內凝血(DIC)，是APL早期死亡的主要原因，故對DIC的預防和治療非常重要。我院血液科2001年1月-2009年12月共收治APL 57例，并發(fā)DIC 22例，發(fā)生率為38.6%，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 研究對象

　　本組22例均為住院患者，其APL診斷均符合MICM分類分型標準。其中男8例，女14例，年齡14~83歲，中位年齡48歲。所有患者確診APL時均完善DIC檢查，包括PT、APTT、Fg、抗凝血酶活性、D-二聚體等，并定期復查。22例DIC診斷均符合張之南的血液病診斷和療效標準[1]。
　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　22例均有不同程度出血，其中皮膚黏膜瘀點、瘀斑18例(81.8%)，牙齦出血8例(36.7%)，鼻出血8例(36.7%)，尿路出血6例(27.3%)，球結膜出血5例(22.7%)，口腔黏膜出血4例(18.2%)，皮下血腫4例(18.2%)，顱內出血4例(18.2%)，消化道出血4例(18.2%)，月經(jīng)量增多2例(9.1%)，腹腔內出血1例(4.5%)。
　　1.3 治療方法

　　全部病例經(jīng)確診后即予全反式維甲酸10 mg每日3次口服和(或)三氧化二砷10 mg靜滴每日1次誘導分化治療。對外周血白細胞>20×109/L的患者，加用羥基脲0.5~1.0 g，每日2~3次口服或加用米托蒽醌2~4 mg靜滴，每日1次，共用5~7天，并減量或停用全反式維甲酸和三氧化二砷。DIC的治療：確診后予小劑量肝素1 250 U皮下注射每12 h 1次。并根據(jù)血常規(guī)和DIC指標補充血小板、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等，每日監(jiān)測凝血功能，調整肝素用量。
　　1.4 統(tǒng)計學方法
　　計量資料分析用■±s表示，組間率的比較用χ2檢驗。
　　2 結 果
　　2.1 臨床癥狀和凝血指標

　　22例經(jīng)治療后，DIC糾正18例(81.8%)，平均年齡45歲，死亡4例(18.2%)，平均年齡52歲。18例中原有的皮膚黏膜瘀點、瘀斑逐漸消褪，牙齦、鼻、陰道出血停止，球結膜出血消失，腹腔內出血吸收，黑便消失，小便逐漸正常，皮下血腫逐漸消褪。18例患者的出血癥狀消失時間為3~12天，出凝血指標(除血小板)于3天后改善，D-二聚體為DIC糾正的后恢復指標(表1)，因此可作為DIC糾正的觀察值[2]。DIC糾正時間為6~23天(異常值糾正時間:從確定DIC進行治療的時間開始，到異常值的糾正)。本組18例DIC糾正患者除1例復發(fā)后死亡、1例失去隨訪外，均存活至今，長已有近9 年。
　　2.2 DIC死亡高危因素分析結果

　　本組22例DIC中死亡4例，死亡原因均為顱內出血，2例當天入院后即死亡，1例3天后死亡，1例10天后死亡。糾正組和死亡組相關因素分析見表2。
　　3 討 論
　　在1986年王振義首先使用ATRA治療APL前，APL的治療與其他急性髓性白血病(AML)亞型一樣，主要采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷治療。但APL由于其特殊的細胞形態(tài)學[3]，合并DIC發(fā)生率為27%~60%[4]?；颊咴诩膊〕跗谘阂殉矢吣隣顟B(tài)，即使不受化療等因素影響也易發(fā)生DIC[5]。應用強烈化療藥在化療過程中因早幼粒細胞的破壞裂解而進一步加重出血，因此DIC是APL早期死亡的主要原因，只有早期遏制了DIC才能使APL獲得較高的完全緩解率。自從ATRA和三氧化二砷用于治療APL后，因其可誘導APL細胞分化，使促凝物質的表達下降，同時可使APL細胞血栓調節(jié)蛋白(TM)表達升高，與內皮細胞表達的TM一起，增加循環(huán)的抗凝活性，改善APL患者的出血狀態(tài)，極大的改觀了APL的預后。
　　本組主要予微小劑量肝素治療，其理論依據(jù)如下：(1)肝素的抗凝作用在一定范圍內可以循環(huán)往復，故過大劑量并無必要;(2)肝素的抗凝活性隨血小板數(shù)的減少而增加，DIC時血小板明顯減少，故其抗凝活性會顯著增強;(3)DIC時多種凝血因子被消耗，易致肝素出血并發(fā)癥的發(fā)生，故微量肝素安全可靠。王樹葉等[6]曾報道APL合并DIC 156例，其中DIC糾正133例(85.26%)，死亡23例(14.74%)，死亡高危因素有：高白細胞、血小板明顯減少、血紅蛋白明顯減少、LDH明顯升高、高齡、浸潤癥狀重、出血癥狀重等。本組與22例中18例DIC糾正，4例早期死亡，該4例患者就診時間晚，2例入院時即有顱內出血表現(xiàn)，3例合并高白細胞和血小板嚴重減少，4例LDH明顯升高。死亡高危因素經(jīng)統(tǒng)計學分析與王樹葉等報道基本一致，提示高白細胞、血小板≤10×109/L、LDH升高可以作為此類患者早期預后指標。早期糾正DIC可明顯降低APL早期死亡率，患者預后良好。
　　【參考文獻】
　　[1] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[J]. 2版.北京：科學出版社，1998：172-215、319-320.

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