重癥胰腺炎血液濾過護(hù)理

　作者：潘海萍　　作者單位：江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院ICU,無(wú)錫,214000

　　【摘要】通過對(duì)我院收治的在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用連續(xù)血液過濾治療的6例患者的護(hù)理，探討應(yīng)用連續(xù)血液過濾的重癥胰腺炎患者的心理護(hù)理、病情觀察、管道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)士應(yīng)掌握此疾病及血液過濾治療的專業(yè)知識(shí)和技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、發(fā)現(xiàn)病情變化，保證患者的安全。
　　【關(guān)鍵詞】重癥胰腺炎;血液濾過;護(hù)理

　　重癥胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥[1]。出血壞死型胰腺炎又稱重癥胰腺炎(SAP)，多有出血壞死，伴有腹膜炎、休克等，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病急，病情變化快，死亡率高。我院2010年01月-2010年06月收治的重癥胰腺炎患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，其中有6例進(jìn)行連續(xù)血液過濾(CRT)治療，治療效果良好，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下：
　　1臨床資料與方法
　　1.1一般資料：我院2010年01月-2010年06月收治的行連續(xù)血液過濾的6例重癥胰腺炎患者，男4例，女2例;年齡在25歲-72歲之間，均伴有高熱、腹痛、黃疸，并伴有肝腎功能衰竭。
　　1.2方法：6例病例在外科保守治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療。血液通路均采用中心靜脈單針雙腔導(dǎo)管，其中股靜脈置管5例，頸內(nèi)靜脈置管1例。治療方法為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，機(jī)器采用美國(guó)百特公司的BM25;血濾器選用美國(guó)百特HF700S;置換液配制采用Port配方，輸入法有前稀釋法和后稀釋法，本文6例均采用后稀釋法。使用肝素鹽水排盡血濾器及血濾管路中的空氣，肝素鹽水的配置比例根據(jù)患者的病情。血濾過程中使用肝素抗凝。有出血或出血傾向時(shí)，酌情減少肝素用量，必要時(shí)行無(wú)肝素血液濾過。
　　2臨床護(hù)理

　　2.1心理護(hù)理：由于發(fā)病突然，病情危重，疼痛劇烈，高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病知識(shí)的缺乏或認(rèn)識(shí)不足，常產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，不易接受CRT治療。應(yīng)為患者提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，講解有關(guān)疾病的知識(shí)、預(yù)后情況及使用CRT治療的過程、益處，講解成功治療的案例，教會(huì)分散注意力的方法或放松知識(shí)，動(dòng)員其社會(huì)支持力量，鼓勵(lì)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以較好的心態(tài)積極配合治療及護(hù)理。
　　2.2病情觀察與護(hù)理：(1)患者病情重，變化快，CRT治療時(shí)，嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征改變，注意水電解質(zhì)的平衡，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整容量負(fù)荷，維持血壓的穩(wěn)定;觀察穿刺部位有無(wú)滲血，皮膚粘膜有無(wú)出血傾向，管道及濾器有無(wú)發(fā)黑現(xiàn)象等;定期測(cè)量尿比重及尿量、尿素氮、肌酐、碳酸氫根等以觀察腎功能變化;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP、血?dú)夥治?，定時(shí)查血尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，嚴(yán)密觀察腹痛情況、皮膚色澤及濕溫度等，出現(xiàn)異?；虬l(fā)生變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理。(2)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：a. 低血壓：表現(xiàn)為打哈欠、惡心、嘔吐、面色蒼白、紫紺等。處理：密切監(jiān)測(cè)生命體征和精神狀態(tài)以及血流量、超濾率的情況，一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)，匯報(bào)醫(yī)生，減慢超濾率，吸氧并補(bǔ)充液體后癥狀緩解，血壓穩(wěn)定。本組有4人次出現(xiàn)低血壓。b. 畏寒、高熱：本組有2人次出現(xiàn)畏寒高熱。重癥胰腺炎患者免疫力低下，易并發(fā)感染。
　　血液濾過為一導(dǎo)管置入性治療手段，是有創(chuàng)的，長(zhǎng)期留置可能導(dǎo)致繼發(fā)感染。因此，在置管及接管過程中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，定期更換無(wú)菌敷料，嚴(yán)密觀察置管處有無(wú)紅腫、外滲，一旦發(fā)生畏寒、高熱，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，需立即拔除。c. 出血：使用肝素抗凝，注意有無(wú)發(fā)生嚴(yán)重出血的可能，如口、鼻、眼結(jié)膜出血、血尿、消化道出血、穿刺部位出血等。監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間;若有嚴(yán)重出血傾向應(yīng)減少抗凝劑的應(yīng)用;若患者已出血，可采用無(wú)肝素濾過，注意觀察靜脈壓、血濾器情況;應(yīng)用止血藥，穿刺部位可壓迫止血;若濾器破膜出血，立即更換濾器，重新建立血液濾過的通路。d. 凝血：管道梗阻、肝素用量不足、心輸出量減少、血壓低等引起。表現(xiàn)為超濾率下降，濾器內(nèi)血液顏色變暗、變黑。定時(shí)測(cè)凝血時(shí)間;準(zhǔn)確測(cè)定濾出液量;持續(xù)注入肝素鹽水;若管道梗阻、濾器內(nèi)凝血、溶血，應(yīng)及時(shí)更換濾器。e. 電解質(zhì)及酸堿失衡：輸液不當(dāng)，監(jiān)測(cè)不嚴(yán)所致。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，必要時(shí)每小時(shí)復(fù)查一次。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整輸入液及置換液中的各種離子濃度，保證電解質(zhì)及酸堿平衡。
　　2.3管道護(hù)理：有血液濾過置入管、胃管、導(dǎo)尿管、氧氣管、輸液管、引流管等管道，應(yīng)保持管道通暢，勿折疊、彎曲;妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞和受壓;觀察記錄引流液的色、量、質(zhì);定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。
　　2.4營(yíng)養(yǎng)支持：SAP患者抵抗力低下，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。早期禁食和持續(xù)胃腸減壓，遵囑予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，避免因進(jìn)食促使胰液分泌，加重病情。TPN維持7.8±4.4d后如病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹消除，無(wú)腹痛腹脹，可在腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的同時(shí)，通過空腸造瘺管或鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)[2]。EN液滴注過程中注意觀察有無(wú)腹痛、腹脹或腹瀉等反應(yīng)，PN和EN支持1-2周后，病人無(wú)不良反應(yīng)，可過渡到全EN，再逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，開始進(jìn)少量米湯，病情穩(wěn)定后漸增加營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)限制脂肪食物，避免激活胰腺分泌各種消化酶而加重病情。
　　2.5基礎(chǔ)護(hù)理：每日口腔護(hù)理2-3次，選擇合適的漱口液，若留有尿管，做好會(huì)陰擦洗，防止感染;采取合適的體位，督促翻身、按摩受壓部位，并活動(dòng)雙下肢，防止褥瘡和下肢靜脈栓塞，血濾置管部位適當(dāng)制動(dòng);鼓勵(lì)患者堅(jiān)持有效的咳嗽和深呼吸，必要時(shí)翻身拍背、霧化吸入，防止肺部感染;保持衣服、被褥清潔平整，室內(nèi)空氣清新。
　　3結(jié)果

　　行連續(xù)血液過濾的6例重癥胰腺炎患者，4例治愈出院，1例轉(zhuǎn)外院治療，1例死亡。
　　4體會(huì)

　　重癥胰腺炎起病急，來勢(shì)兇猛，病情變化無(wú)常，死亡率高。本組6例重癥胰腺炎患者在外科保守治療和精心護(hù)理的基礎(chǔ)上，行CRT治療，患者的肝腎功能好轉(zhuǎn)，提高重癥胰腺炎患者的治愈率，降低病死率。但在操作中我們?nèi)孕鑷?yán)密監(jiān)護(hù)，保證透析安全。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]葉任高主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.487

　　[2]鄒碧榮,袁月英,王遠(yuǎn)紅.PN/EN階段性營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2000,2(3):142