淺談心絞痛的醫(yī)療

　 作者：王學志 作者單位：大慶總醫(yī)院集團讓北醫(yī)院,163000

　　【摘要】 目的 探討心絞痛的醫(yī)療。方法　通過多例心絞痛病例的醫(yī)療進行論證。結(jié)論　積極治療及預(yù)防是治療心絞痛的有效途徑。
　　【關(guān)鍵詞】 心絞痛,醫(yī)療

　　心絞痛是由于心肌需氧與供氧之間暫時失去平衡，導(dǎo)致心肌一過性缺血、缺氧所引起的，臨床以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
　　穩(wěn)定型心絞痛

　　穩(wěn)定型心絞痛通常都為勞力性心絞痛，誘發(fā)因素明確，發(fā)作性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解方式基本相同。
　　不穩(wěn)定型心絞痛是指穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死和心臟性猝死之間的一種臨床狀態(tài)。近年來,不穩(wěn)定型心絞痛越來越受到人們的重視,其被廣泛應(yīng)用并認為是穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài),它包括了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛以外的所有類型心絞痛,既可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛,也可迅速進展為急性心肌梗死甚至心臟猝死。因此,早期密切觀察病情變化,對其正確積極的治療及精心細致的護理,是治療及提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵。
　　1.診斷要點

　　有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷常不難。癥狀不典型者，應(yīng)結(jié)合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗等檢查也多可確診。少數(shù)患者癥狀不典型，心電圖只有臨界性改變，如并發(fā)高血壓、高脂血癥、糖尿病等因素，應(yīng)作為可疑病例加以觀察。冠狀動脈造影可確診。
　　2. 治療要點

　　2.1一般治療
　　注意消除或避免誘發(fā)因素，如過重體力勞動、情緒激動、過飽餐等。積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素，如高血壓、高血脂、過度肥胖等。
　　2.2藥物治療

　　2.2.1硝酸酯類

　　為有效的終止及預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，作用快，療效高。
　　2.2.1.1酸甘油片0.3～0.6mg，舌下含服，1～2分鐘內(nèi)即可使心絞痛緩解，作用持續(xù)約30分鐘左右.

　　2.2.1.2硝酸異山梨醇酯作用時間較硝酸甘油長，每次劑量5～10mg，可含服或吞服，15～30分鐘內(nèi)起作用，可維持4～5小時。還作為預(yù)防心絞痛發(fā)作的常用藥物。
　　2.2.1.3效硝酸甘油制劑，主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作，特別是夜間發(fā)作患者。
　　2.2.2β受體阻滯劑
　　抗心絞痛作用主要是通過降低心率及減弱心肌收縮強度，減少心肌氧需量。常用藥物有阿替洛爾，每日25～75mg，分2～3次口服，該藥能引起低血壓，宜從小量開始。美托洛爾，每日75～150mg，分2～3次口服。硝酸酯類與β受體阻滯劑兩類合用可提高療效。對變異型心絞痛患者不宜應(yīng)用。
　　2.2.3鈣離子拮抗劑

　　能阻斷鈣離子流人動脈平滑肌細胞，從而擴張冠狀動脈，降低周圍阻力，控制自發(fā)性心絞痛有效，對變異型心絞痛療效更好。常用藥物有硝苯吡啶，每日30～60mg，分3次口服;硫氮革酮，每日60～90mg，每日2～3次口服。
　　2.2.4抑制血小板聚集藥物

　　常用為阿司匹林，每日100～300mg口服;雙嘧達莫，每日75～150mg，分3次口服;氯比格雷，每日75mg，口服。
　　2.3冠狀動脈介入治療

　　對符合適應(yīng)癥的心絞痛病人可行冠狀動脈球囊成形術(shù)及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。
　　2.4外科治療對病情嚴重，藥物治療效果不佳，經(jīng)冠狀動脈造影后顯示不適合行介入治療者，應(yīng)及時做冠狀動脈旁路血管移植術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)。
　　急性冠狀動脈綜合征

　　急性冠狀動脈綜合征包括：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高急性心肌梗死、ST段抬高急性心肌梗死、心臟猝死。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動脈綜合征中的一個主要類型。
　　不穩(wěn)定型心絞痛包括：原為穩(wěn)定型心絞痛，近3個月內(nèi)發(fā)作頻繁，程度加劇，持續(xù)時間延長，硝酸甘油不易緩解。
　　過去未發(fā)過，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間不足一個月者;既往有穩(wěn)定型心絞痛已長期未發(fā)作，而現(xiàn)再次發(fā)生時間不足一個月者。
　　常在夜間或清晨發(fā)作，發(fā)作時伴有心電圖ST段抬高，發(fā)作時間較長，主要為冠狀動脈痙攣所致。
　　急性心肌梗死發(fā)生后一個月內(nèi)再發(fā)的心絞痛。
　　一旦不穩(wěn)定型心絞痛診斷確立，應(yīng)立即臥床休息，嚴格進行心電監(jiān)護，密切觀察病情變化。要定期復(fù)查心電圖及測定心肌損傷標記物，隨時對病人進行危險分層。
　　藥物治療與穩(wěn)定型心絞痛基本相同?？蛇x用硝酸酯類、鈣拮抗劑等。但特別需要強調(diào)的是應(yīng)積極采用抗血小板制劑及抗凝藥物，治療及預(yù)防冠脈內(nèi)血栓。可選用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素。為進一步穩(wěn)定動脈內(nèi)斑塊，應(yīng)用他汀類藥物也非常重要。確診為非ST段抬高急性心肌梗死的患者，應(yīng)按心梗處理，但溶栓治療是被列為禁忌。
　　如患者經(jīng)藥物保守治療后病情不能控制，應(yīng)及早采用介入治療或行外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(搭橋術(shù))。
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