切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例

　 　作者：秦強 作者單位：山西洪洞縣人民醫(yī)院骨科,031600

　　【摘要】 目的 探討切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法　回顧性分析2009年1月～2011年8月治療的32例38足跟骨骨折患者，均行跟骨外側(cè)“L”型切口切開復(fù)位、解剖型鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果　所有患者術(shù)后隨訪6～24個月，按照Mary land 評分系統(tǒng)評測足部功能，其中21足為優(yōu)，13足為良，4足為可，優(yōu)良率達89.47%。其中2足切口滲出，經(jīng)換藥后自愈，1足腓腸神經(jīng)損傷。結(jié)論　切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有效的方法。
　　【關(guān)鍵詞】跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,內(nèi)固定,切開復(fù)位

　　【Abstract】 ob[x]jective: to study the treatment of calcaneal intra-articular fracture by internal fixation with Open reduction and internal fixation with plates. Methods: from Jan. 2009 to Aug. 2011, 32 cases (38 feet) of intra-articular calcaneal freacture were collected, and all the cases were performed with the treatment of the open reduction in L type incision and internal fixation with anatomical plate in lateral calcaneal. Results: 21 cases were excellent, 13 cases were good, 4 cases were normal. The good rate was 89.47%. Conclusion: the internal fixation with Open reduction and internal fixation with plates was an effective way to treat calcaneal intraarticular fracture.

　　【Keywords】 Calcaneal intraarticular fracture Internal fixation Open reduction

　　跟骨是足部大的跗骨,屬于不規(guī)則骨,在人體行走、負(fù)重、活動時起著重要的作用。目前跟骨骨折在臨床足部損傷中比較常見，占跗骨骨折的60%，其中60%～70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，對此類骨折非手術(shù)治療不能恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，常遺留疼痛、扁平足及足跟增寬等后遺癥，其致殘率高達20%以上[2]，因此更多傾向于手術(shù)治療。我科自2009年1月～2011年8月采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例38足，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。
　　1 一般資料與方法

　　1.1一般資料 本組32例38足，其中男24例28足，女8例10足;年齡27～54歲，平均36.5歲。術(shù)前均常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線攝片及CT掃描。按Sanders[3]對骨折進行分型：Ⅱ型13足，Ⅲ型21足，Ⅳ 型4足。均采用跟骨外側(cè)“L”型手術(shù)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其中4例骨折行人工骨或髂骨植骨。
　　1.2 治療方法 術(shù)前用石膏固定并抬高患肢，脫水消腫等對癥治療，待患足皮膚出現(xiàn)皺褶征后允許手術(shù)。本組患者中3例開放性骨折行急診手術(shù)，其余29例均在傷后7-12天手術(shù)。手術(shù)行硬膜外麻醉，單側(cè)骨折選健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折則取俯臥位，采用跟骨外側(cè)“L”型切口，縱形切口在跟腱與腓骨中間，橫行部分為足背側(cè)和足底側(cè)皮膚交界處弧形延伸到第五跖骨基底部后方1cm處。依次全層切開至骨膜，勿用電刀，緊貼跟骨外側(cè)壁作骨膜下銳性剝離，暴露跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，注意保護腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣，用3枚克氏針打人距骨阻擋皮瓣以擴大顯露面，“開門”顯露骨折及距下關(guān)節(jié)，用骨鑿鑿開或撬拔起陷的后關(guān)節(jié)面，將其與距下關(guān)節(jié)面對合，穿克氏針將跟骨與距骨固定，并以此為模具，將移位的骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位，并用克氏針臨時固定恢復(fù)Bohler角和Gissane角，C型臂x線機透視復(fù)位均滿意后，行鋼板螺絲釘固定，根據(jù)骨折情況選擇并修剪合適的解剖型鋼板，保證跟骨結(jié)節(jié)處、后關(guān)節(jié)面下、前突各有2枚以上有效螺釘。術(shù)中視骨缺損的大小決定植骨或不植骨，可以植人工骨或自體髂骨入跟骨體內(nèi)空隙處。沖洗傷口，放置引流，仔細(xì)逐層縫合及加壓包扎。
　　1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)石膏托固定于中立位,抬高患肢3～5d,保持敷料清潔干燥,常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24h開始活動足趾，視滲出情況術(shù)后2-3d拔除引流管，2周拆線，術(shù)后4周行不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后l2周行x線片檢查示骨性愈合后可棄拐逐漸負(fù)重行走。
　　2 結(jié)果

　　本組32例患者均獲得隨訪，隨訪6～24月，平均14個月。術(shù)后X線拍片示：跟骨增寬<2mm，Bohler角恢復(fù)到28°-36°。植入骨已完全吸收被骨組織替代，無延遲愈合及不愈合。除2例切口滲出，經(jīng)局部換藥、局部行紅外線照射后自愈外無神經(jīng)及肌腱損傷，1例活動時有輕微疼痛及不適感，但在取出內(nèi)固定物后緩解。按照Mary land[4]評分系統(tǒng)評測足部功能，其中21足為優(yōu)，13足為良，4足為可，優(yōu)良率達89.47%。
　　3 討論

　　3.1 跟骨骨折特點 跟骨為足部大的跗骨，該關(guān)節(jié)由六面組成，后關(guān)節(jié)面的凸面與跟骨凹面相交錯，這種結(jié)構(gòu)使得跟骨具有極高的穩(wěn)定性。軸向暴力使距骨撞向跟骨，從而導(dǎo)致跟骨骨折，骨折的嚴(yán)重程度、部位及類型取決于骨折時的足位置、方向、應(yīng)力大小及骨質(zhì)的好壞。跟骨骨折大部分是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療的目的是使跟骨形態(tài)、力線、Bohler角和Gissane角恢復(fù)正常[5]。目前，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已成為治療此型骨折的主要手段。本組病例隨訪顯示，32例38足行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，臨床療效明顯，優(yōu)良率達89.47%。
　　3.2 手術(shù)時機 跟骨骨折后局部腫脹往往比較嚴(yán)重，并伴有軟組織損傷，過早手術(shù)可導(dǎo)致傷口縫合困難，出血多，術(shù)后皮膚壞死骨外露，易感染。故除開放性骨折以外，均待組織消腫后進行手術(shù)，可用皺紋試驗判斷：將患者的患足從跖屈位推至背伸位，觀察患足及踝外側(cè)面皺紋的形成情況,若躁自跖屈位轉(zhuǎn)到中立位有皮膚皺褶生成時則可以手術(shù)[6]。開放性骨折6h內(nèi)行清創(chuàng)后手術(shù)，閉合性骨折一般在傷后7～10d手術(shù)。
　　3.3 手術(shù)要點 精湛的手術(shù)方法是取得手術(shù)優(yōu)良效果的關(guān)鍵,術(shù)中需注意以下幾點：(1)選擇跟骨外側(cè)“L”形切口弧度不宜過小,注意保護好皮瓣血供;(2)切開皮膚后不做皮下組織剝離,骨膜下銳性剝離，全層掀起皮瓣，注意不要損傷腓骨長肌腱及腓腸神經(jīng);(3)術(shù)中盡量重建跟骨形態(tài)、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。筆者先行距下節(jié)面復(fù)位，內(nèi)翻跟骨，擴大關(guān)節(jié)間隙，顯露骨折及距下關(guān)節(jié)，用骨膜剝離器進行撬撥復(fù)位，穿克氏針分別將之固定在載距突上，以載距突、內(nèi)側(cè)壁、距骨下關(guān)節(jié)面為基準(zhǔn)進行復(fù)位，用克氏針臨時固定恢復(fù)Bdhler角及Gissane角，然后在C臂下觀察對位滿意后再放置塑形跟骨鋼板。術(shù)中距下關(guān)節(jié)盡量解剖復(fù)位，這樣可以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率;(4)縫合要嚴(yán)密對合，不留死腔，引流管放置應(yīng)遠(yuǎn)離切口拐角處，引流液少于5 ml才能拔出引流管。
　　總之，我們認(rèn)為對于足跟骨骨折，經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形人路的切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定技術(shù)，能大限度地實現(xiàn)骨折復(fù)位，臨床效果較滿意，是一種值得信賴的治療方法。
　　【參考文獻】
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　　[3] Sanders R., Fortin P., Dipasquale T., et a1., Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res, 1993, 290(1): 87-95.

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　　[6] 顧鋒，沈鷹，胡美麗.鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，1l(7)：46.