頑固性顳葉癲癇手術治療探討

　　作者：關毅,楊學旺,史勇濤　　作者單位：漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院外一科,462000

　　[摘要]目的探討頑固性顳葉癲癇的外科手術治療特點與效果。方法回顧分析30例頑固性顳葉癲癇患者的臨床資料，術前行病灶與致癇灶定位，術中15例行選擇性杏仁核、 海馬切除，15例行病灶切除+標準前顳葉切除。結果術后無嚴重并發(fā)癥，隨訪1～2年，Engel' sⅠ級21例(70%)，Ⅱ級6例(20%)，Ⅲ級2例(7%)，Ⅳ級1例(3%)。結論采用聯(lián)合術式治療頑固性顳葉癲癇能達到滿意療效。
　　[關鍵詞] 顳葉癲癇;手術治療;療效

　　[Abstract] ob[x]jective To analyze the clinical features and effect the role of surgery in refractory temporal lobe epilepsy. Methods A retrospective analysis of clinical data from 30 patients with refractory temporal lobe epilepsy was performed. The lesions and epileptogenic focus were located before operation in selected cases. The amygdala and hippocampus resection were performed in 15 patients ,the excision and standard anterior temporal lobectomy resection were performed in 15 patients. Results No serious complications happened. All patients had 1 to 2 years follow - up, and achieved Engel' s I in 21 cases( 70%), II in 6 cases ( 20%), III in 6 cases (7%), IV in 1 cases ( 3%). Conclusion The combined surgical treatment of intractable temporal lobe epilepsy can achieve satisfactory results.

　　[Key words] Temporal lobe epilepsy; Surgical treatment; Outcome

　　癲癇是許多發(fā)展中國家較常見的神經系統(tǒng)疾病，其中約20%～25%患者經抗癲癇藥物治療無效屬于難治性癲癇范疇，是癲癇外科治療的主要目標。Wiebe等[1]隨機前瞻性研究發(fā)現(xiàn)顳葉切除治療顳葉癲癇的效果優(yōu)于藥物治療，是顳葉癲癇的治療方法。我院采用外科手術治療藥物難治性顳葉癲癇患者30例，現(xiàn)將近期療效觀察報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 入選對象為我院2010年3月～2011年3月收治的30例顳葉癲癇患者。該組患者術前均經正規(guī)抗癲癇藥物治療2年以上，每月發(fā)作4次以上。診斷均符合難治性癲癇診斷標準。通過影像學檢查提示顳葉陽性病灶，多次腦電圖檢查提示單側(或一側為主)顳葉癲癇，確定為顳葉癲癇。其中男18例，女12例，年齡(25±15)歲。病程2～10年。其中單純部分性發(fā)作8例，復雜部分性發(fā)作9例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作5例，繼發(fā)性全身強直陣攣發(fā)作8例。長期癲癇發(fā)作導致記憶、認知功能下降4例，輕度智力障礙6例。經常規(guī)腦電圖、蝶骨電極腦電圖檢查提示單側(或一側為主)顳葉癲癇30例，CT見顳葉低密度病灶4例，MRI發(fā)現(xiàn)一側顳葉、海馬萎縮8例，皮層發(fā)育異常4例，冠狀位T2加權像海馬信號增高12例。PET檢查表現(xiàn)一側顳葉低代謝2例。
　　1.2 手術方法 全部病例均采用術中皮質和深部電極監(jiān)測，手術操作均在顯微鏡下完成。證實癇樣放電僅起源于顳葉內側15例行選擇性杏仁核、海馬切除;既有顳葉外側和內側放電且發(fā)現(xiàn)有病灶的15例均行病灶切除及標準前顳葉切除(包括杏仁核、部分海馬切除)，切除后再行術區(qū)殘部及附近腦電監(jiān)測，直至癇波全部消失為止。
　　1.3 術后治療 術后早期常規(guī)行腰池引流，并進行抗感染，服用抗癲癇藥物1～2種，常規(guī)使用2～3年，定期復查腦電圖，若無癇波活動，又無癲癇發(fā)作，可逐漸減量直至停藥。
　　2 結果

　　切除病理檢查結果本組病理檢查示顳葉及海馬膠質增生16例，血管畸形6例，良性膠質瘤4例，皮層發(fā)育不良4例。術后發(fā)現(xiàn)暫時性運動性失語1例，記憶力下降及輕度精神系統(tǒng)方面障礙2例，無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。全部病例術后隨訪1～2年，常規(guī)行腦電圖(EEG)復查，按Engel's效果分級，Ⅰ級21例(70%)，Ⅱ級6例(20%)，Ⅲ級2例(7%)，Ⅳ級1例(3%)。
　　3 討論

　　手術是治療癲癇的傳統(tǒng)方法之一，對于難治性癲癇的療效已經在臨床得到廣泛的證實。對于某些難治性癲癇患者手術是其的治療方法。大部分難治性癲癇是可以通過手術得到治愈或緩解(減少發(fā)作次數(shù)和降低抗癲癇藥物的劑量)。而手術治療關鍵是找到癲癇灶。目前，單一的頭顱CT、核磁共振檢查一般不易發(fā)現(xiàn)癲癇灶，多數(shù)結果往往是正常的。一般腦電圖檢查也難查出癲癇灶，成為治療的主要障礙。而隨著顯微神經外科技術的發(fā)展及對顳葉癲癇的基礎、電生理、神經心理學和對海馬結構變化等方面研究的不斷深入，在精確定位及治療術式方面都有了長足的進步。
　　目前較為理想的癲癇灶定位方法是 EEG+ MRI+ PET。這樣可以從電生理、形態(tài)和功能代謝3個方面進行綜合分析定位[2]。本組病例均作多次長程視頻腦電監(jiān)測(EVA)+蝶骨電極腦電圖，另外結合影像學頭部CT、MRI檢查,MRI陰性者發(fā)作間期行 PET檢查，可發(fā)現(xiàn)顳葉局部代謝減低，證實癲癇波僅來源于單側顳葉,結果與腦電圖定位致癇灶一致。
　　顳葉癲癇手術切除的范圍可能也是影響顳葉癲癇術后控制癲癇效果的重要因素之一。其手術應包括切除原發(fā)致癇灶，結構性病變及顳葉內側結構。本研究根據術中皮層及深部電極的監(jiān)測結果，決定手術方式及切除范圍。主要采用聯(lián)合手術方式，癇樣放電僅起源于顳葉內側的15例患者行選擇性杏仁核、海馬切除;15 例發(fā)現(xiàn)陽性病灶的顳葉癲癇行病灶切除+標準前顳葉切除(包括杏仁核、部分海馬切除)，無手術死亡病例。術后發(fā)現(xiàn)暫時性運動性失語1例，記憶力下降及輕度精神系統(tǒng)方面障礙2例，繼續(xù)采用規(guī)范的抗癲癇藥物治療，取得較好療效，無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣應用。由于本組病例隨訪時間較短，還沒有發(fā)現(xiàn)復發(fā)的病例。Benifla等[3]報道的病例中12例因為癲癇復發(fā)而行二次手術，其中7例預后良好。因此，對于復發(fā)的病人，可以選擇二次手術。
　　【參考文獻】
　　[1] Wiebe S, Blume W T, Girvin JP,et al. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group: Arandomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy[J]. N Engl J Med, 2001, 345:311-318.

　　[2] Park F, Lev esque MF. Presurgical contribution of quantitative steueotactic positron emission tomography in temporo limbic epilepsy[J].Surg Neurol,1995,51(2):202.

　　[3] Benifla M, Otsubo H, Ochi A, et al. Temporal lobe surgery for intractable epilepsy inchildren: an analysis of outcomes in 126 children[J]. Neurosurgery,2006,59:1203-1214.