復雜型髖臼骨折的手術治療分析

作者：王立飛,江亞,周思啟,楊祖華　　作者單位：安徽省合肥市第三人民醫(yī)院骨科

　　【摘要】 　目的：探討復雜型髖臼骨折的手術治療效果及方法。方法:對36例復雜髖臼骨折進行前方髂腹股溝入路、后方Kocher-langenbeck(K-L)入路或前后聯(lián)合入路切開復位重建板內(nèi)固定治療。結(jié)果:患者均獲隨訪, 時間18-48月，平均34月。無切口感染、深靜脈栓塞、坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。復位后X線片按Matta復位標準: ①解剖復位23例;②復位滿意10例：③復位不滿意3例，骨折均愈合。臨床效果應用D’Aubigne and Postel評分標準[6]評價，優(yōu)28例，良4例，可2例，差2例，優(yōu)良率89%。發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎8例，股骨頭壞死1例，異位骨化2例。結(jié)論:應用切開復位重建板內(nèi)固定治療復雜髖臼骨折，可重建髖臼的穩(wěn)定性，恢復髖臼關節(jié)面的平整和良好的頭臼匹配關系，是治療復雜髖臼骨折的有效方法。

　　【關鍵詞】 髖臼骨折; 手 術; 內(nèi)固定

　　Analysis of Surgical Treatment of Complex Acetabular Fractures

　　WANG Lifei, JIANG Ya, ZHOU Siqi, et al

　　(The Third People's Hospital of Hefei, Anhui Hefei 230022, China)

　　Abstract： ob[x]jective： To investigate the efficiency and method of complicated acetabular fractures treated with operative treatment. Method: 36 patients with complex acetabular fractures were treated with open reduction and reconstructive plate internal fixation by ilio-inguina, Kocher-Langenbeck(K-L) or combined ilio-inguinal and Kocher-langenbeck approaches . Result: All the 36 cases were followed up for 18-48 months, average 34 months, there was no complications such as cut infection, DVP , sciatic nerve and femoral nerve injury. According to Matta reduction system, anatomic reduction was obtained in 23 cases, satisfactory reduction in 10 cases and unsatisfactory reduction in 3 cases. According to modified d’Aubigne-postel score system, the clinical efficiency was excellent in 28 cases, good in 4, fair in 2, and poor in 2, fineness rate 89%. 8 was complicated with traumatic arthritis, 1 with femoral head necrosis, and 2 with heterotopic ossification. Conclusion: It is effective to treat complicated acetabular fractures with open reduction and reconstruction plate fixation .it can reconstruct the stability of acetabular, restore excellently the flattening of acetabular articular surface and better match relationship of femoral head and acetabular.

　　Key words: Acetabulum fractures; Operation; Internal fixation

　　髖臼骨折通常是由鈍性的高能量沖擊力通過股骨頭傳導造成[1]，是髖關節(jié)較為嚴重的損傷，因骨折常累及關節(jié)面，移位形式復雜、合并傷多，髖臼部位解剖深而且特殊，故治療難度大。對移位的髖臼骨折如果處理不當或保守治療則無法恢復股骨頭與髖臼的匹配關系，極易引起殘疾和創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響療效。近20年來，隨著對其解剖特點的深入研究、內(nèi)固定材料和影像學的發(fā)展、手術內(nèi)固定技能的提高，越來越多的骨科醫(yī)生更新了治療觀念，主張積極的手術治療以減少后期并發(fā)癥，獲得大的功能恢復[2,3]。本院2006年1月至2010年2月手術治療髖臼骨折患者36例，獲得滿意治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料:本組36例，男27例，女9例;年齡24-59歲，平均34歲。致傷原因：車禍21例，高空墜落傷6例，擠壓傷7例,其他原因創(chuàng)傷2例。合并傷：休克9例，肝脾等內(nèi)臟損傷6例，顱腦損傷5例，其他部位骨折25例，伴有髖關節(jié)中心性關節(jié)脫位15例，后脫位13例，L5神經(jīng)根損傷8例。手術時間：一般在傷后7-14d手術，3例因合并傷病情原因在傷后3周手術。

　　1.2 骨折分類:術前常規(guī)行骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片檢查和三維CT重建檢查，依據(jù)上述影像資料，必要時結(jié)合三維動態(tài)影像進行評估、分類。按Letournel[4]標準分類：后柱合并后壁骨折7例，橫行合并后壁骨折8例，T形骨折3例，前柱合并后柱半橫行骨折8例，雙柱骨折10例。

　　1.3 手術方法:患者入院后均行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引重量為體重的1/10-1/7。本組采用髂腹股溝入路10例，Kocher-langenbeck(K-L)入路18例，前后聯(lián)合入路8例。①髂腹股溝入路：患者取仰臥位，切口沿髂嵴、髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0cm/腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上2.0cm處，逐層解剖顯露并保護股神經(jīng)、股血管束和精素(或子宮圓韌帶)等結(jié)構(gòu)，形成3個工作通道達前柱骨折部位，不須刻意分離血管束，以防損傷導致大出血。此切口適合于除后柱合并后壁+橫形合并后壁骨折外的其他3型復雜骨折。②K-L入路：主要適合于后柱合并后壁骨折及橫行合并后壁骨折。③前后聯(lián)合入路：主要適合于單側(cè)入路未達滿意復位之雙柱、T型骨折。

　　1.4 骨折復位與固定:顯露骨折后，利用各種髖臼復位器械對骨折進行直視下復位。將重建鋼板模具放置骨折固定部位進行塑形，重建鋼板預彎成相應形狀，使之與固定部位骨質(zhì)相貼附。當復位器械占據(jù)或影響了鋼板安放時，可以采用克氏針臨時固定，待鋼板固定可靠后再拔除克氏針。前側(cè)重建鋼板應沿骨盆界線處附近進行固定，螺釘方向應盡可能與四邊形平行，避免螺釘進入髖關節(jié)，必要時鋼板兩端螺釘固定，跨越四邊形區(qū)域不行螺釘固定。后側(cè)重建鋼板應安放于髂坐線上，跨越壓住髖臼后壁，兩端各置入2-3枚螺釘即可。

　　1.5 術后處理:術后切口內(nèi)放置負壓引流管1-2根，一般放置24-72h，引流量低于50mL可拔管。常規(guī)使用抗生素治療及抗凝、活血化瘀等對癥治療。兩下肢自足至大腿根部用彈力繃帶適度壓力包扎，術后當天進行下肢肌肉按摩擠壓，視術后疼痛情況指導患者行下肢肌肉等長收縮訓練、髖膝關節(jié)主被動伸屈功能鍛煉，以防止深靜脈栓塞。髖臼粉碎性骨折、髖關節(jié)后脫位、中心脫位或股骨頭骨折的患者術后行骨牽引或皮牽引4周。術后2周可坐起， 12周后扶拐不負重下地行走，以后逐漸進行負重活動。對于神經(jīng)損傷的患者，常規(guī)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥處理。

　　2 結(jié)果

　　本組無深部感染、深靜脈栓塞、坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。有異位骨化2例，均為后路手術者。BrookerⅠ度1例，Ⅱ度1例。骨折復位后X線片按Matta等[5]的標準評價，①解剖復位(骨折間隙在1mm以內(nèi))23例;②復位滿意(骨折間隙為2-3mm)10例;③復位不滿意(骨折間隙大于3mm )3例。術后隨訪時間18-48月，平均34月。關節(jié)功能應用D’Aubigne and Postel評分標準[6]評價，優(yōu)28例，良4例，可2例，差2例，優(yōu)良率89%。發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎8例，股骨頭壞死1例。

　　3 討論

　　髖臼骨折特點: 髖關節(jié)為重要負重關節(jié)， 股骨頭與髖臼的佳匹配關系是保持功能良好的重要前提。髖臼骨折作為一種關節(jié)內(nèi)骨折，治療上也應和其他關節(jié)內(nèi)骨折的處理原則一樣，復位要求非常高，必須盡早接受手術治療，盡可能達到解剖復位和堅固固定，并早期進行關節(jié)功能鍛煉。由于髖臼骨折多為高能暴力型骨折，骨折類型復雜、并發(fā)癥多、病人一般情況重，常合并其他重要組織、器官損傷，故臨床評估應針對個體情況綜合分析，制定佳治療方案，應盡可能早地完善術前各項準備，依據(jù)X線片、三維CT重建及三維動態(tài)影像，明確骨折分型，確定手術入路。

　　手術適應癥:目前主張手術治療的概念漸趨統(tǒng)一。Matta等[5]比較了保守和手術兩種方法的結(jié)果后認為移位明顯的骨折通過牽引等保守治療難以達到滿意的復位，因此認為絕大多數(shù)應采用手術治療。但復位質(zhì)量與效果明顯有關，根據(jù)骨折類型選擇合適的手術途徑和良好的復位技術以及確切有效的內(nèi)固定是關鍵所在。一般認為髖臼骨折的手術指征為[7]：①髖關節(jié)不穩(wěn)定，包括:后壁或/和后柱骨折合并股骨頭后脫位，CT片示后壁骨折缺損大于40%;前壁或/和前柱骨折合并股骨頭前脫位。②頭臼匹配不良，包括：骨折累及髖臼負重頂且移位大于3mm;關節(jié)內(nèi)有游離碎骨片或軟組織嵌入; 伴移位的股骨頭骨折、股骨頭脫位或半脫位手法復位失敗者;③其它情況，包括：合并坐骨神經(jīng)損傷需同時探查者;多發(fā)性骨折、合并同側(cè)股骨頸骨折或股骨干骨折，保守牽引治療無法發(fā)揮作用的等。

　　髖臼骨折的手術時機 Letournel[8]指出，髖臼骨折的佳手術時機為傷后4-7d，此時深部的創(chuàng)傷性出血已停止，患者全身病情穩(wěn)定，重要臟器損傷經(jīng)過治療趨于平穩(wěn)，而影響復位的瘢痕組織尚未形成，有利于髖臼的準確復位并減少出血量[9,10]。由于目前骨盆骨折多為高能量、復雜的多發(fā)傷、復合傷中的一種，由于種種原因，患者多需處理治療其它伴發(fā)創(chuàng)傷，或需觀察明確有無重要臟器損傷的遲發(fā)性表現(xiàn)，我們認為傷后2周內(nèi)進行手術較為合適。傷后超過3-4周因髖臼周圍血供豐富，骨痂生長較快，骨折已進入纖維愈合后階段，術中難以辨認骨折線，使骨折的暴露困難，復位及固定質(zhì)量下降，出血增多，從而降低了手術的療效。至于3-4個月以上的陳舊性髖臼骨折，基本上已失去切開復位的機會。

　　手術入路的選擇:正確選擇手術入路是獲得良好骨折暴露、滿意復位骨折、取得良好療效的關鍵性因素之一。目前常用的髖臼骨折手術入路有：①髂腹股溝 (Letournel) 入路：主要用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫形、“T”形、雙柱等骨折。②K-L(Kocher-Langenbeck)入路：適用于治療后柱、后壁骨折和以后方移位為主的橫形、“T”形等骨折。③聯(lián)合入路，即K-L入路加髂腹股溝入路：用于治療累及臼頂?shù)臋M形骨折、橫形加后壁骨折、“T”形骨折、前柱加后方半橫形骨折及雙柱骨折等嚴重的髖臼骨折。選擇聯(lián)合入路要根據(jù)影像學的顯示，哪一柱受累嚴重，移位大，有明顯的旋轉(zhuǎn)，就首先選擇容易暴露的那個柱入路。

　　髖臼骨折的復位與固定：髖臼骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復位，堅強固定，重建髖臼與股骨頭之間的良好匹配，穩(wěn)定髖關節(jié)，為術后能進行早期功能鍛煉，減少傷殘率創(chuàng)造條件。為此應遵循以下原則：①術前仔細評估，確定骨折類型，選擇合適的手術入路，備齊內(nèi)固定物及術中進行骨折復位、固定所需的專用器械;②充分暴露骨折處及其兩端正常骨質(zhì)，前路須顯露“方形區(qū)”上下正常骨質(zhì)各5-8cm范圍;后路顯露臼頂以上正常骨質(zhì)5-8cm，向下經(jīng)髖臼后壁至坐骨結(jié)節(jié)。③復位技術：按照一定復位程序，利用各種復位鉗對骨折端進行加壓、牽開、水平移位以及旋轉(zhuǎn)等操作，使骨折盡可能直視下解剖復位;④復位的順序：先復位骶髂關節(jié)脫位和移位的骶骨骨折，然后采取從“周邊向髖臼、先柱后壁”的順序?qū)钦塾枰詮臀籟12]。⑤固定技術：為達到骨折堅強的內(nèi)固定，保證早期功能鍛煉，術中多采用重建鋼板或拉力螺釘來固定髖臼骨折。前柱重建鋼板應沿骨盆界線放置，后柱鋼板沿坐骨結(jié)節(jié)、髖臼后壁至臼頂方向放置，髖臼內(nèi)側(cè)壁及髖臼后壁螺釘應與方形體平行進入以避免螺釘進入關節(jié)。

　　髖臼骨折治療的關鍵在于臼頂負重區(qū)的復位，若臼頂受損區(qū)復位不良，則關節(jié)負重面減少、應力集中，關節(jié)軟骨變性而繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，使髖關節(jié)功能降低，病人生活質(zhì)量下降。Matta等[13]首先提出頂弧角的概念，并認為內(nèi)頂弧角小于30°、前頂弧角小于40°、后頂弧角小于50°時，提示負重頂受累。術中應盡可能將臼頂負重區(qū)解剖復位并予可靠的固定，尤其是負重區(qū)的關節(jié)面要達到解剖復位，這樣可以有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術后療效和預后。

　　髖臼骨折的術后功能鍛煉：髖臼骨折的治療遵循骨折的治療原則，即骨折在獲得術中良好復位、堅強固定的基礎上，終盡可能地恢復髖關節(jié)功能。自術后返回病房起，指導患者家屬對病人行兩下肢按摩，從手術疼痛減輕之后，鼓勵患者開始行肢體關節(jié)的主、被動功能鍛煉，但要避免使頭臼相互擠壓的體位，如患側(cè)臥位。股骨頭中心脫位術后行下肢牽引治療，可讓患者早期進行肌組織等長收縮，循序漸進，直到能進行抗阻力屈膝、髖關節(jié)鍛煉。這不僅能夠重新塑造髖關節(jié)，恢復和增強肌肉力量，還能減輕、減少或者消除創(chuàng)傷性關節(jié)炎、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。為防止或減少股骨頭壞死率，術后維持牽引4周， 12周以后可下地逐漸增加負重鍛煉。

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