顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)96例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

　 　作者：黃穗翔 作者單位：廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科,510220

　　【摘要】 目的 探討顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及并發(fā)癥的防治。方法 對(duì)96例接受顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者術(shù)后切口均一期愈合，外觀滿意。4例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸和加壓包扎后治愈。1例術(shù)后繼發(fā)硬膜外血腫，需再次手術(shù)清除血腫。1例出院后頭皮感染鈦板外露，手術(shù)取出鈦板并切除感染頭皮后愈合良好。經(jīng)隨訪，絕大部分患者術(shù)后癥狀明顯改善或消失。結(jié)論 顱骨修補(bǔ)術(shù)能有效改善顱骨缺損患者的臨床癥狀。只要患者臨床病情允許，應(yīng)盡早完成顱骨修補(bǔ)。
　　【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損,顱骨修補(bǔ)術(shù)
　　顱骨缺損大都因顱腦損傷所致，部分病人因手術(shù)需去除骨瓣減壓或切除病變顱骨而殘留骨缺損。較大面積的顱骨缺損不僅影響容貌，而且會(huì)引起一系列臨床癥狀，影響患者的正常生活。行顱骨修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)顱腔的生理完整性。我科自2004年1月至2009年12月共對(duì)96例顱骨缺損的患者用鈦網(wǎng)實(shí)施手術(shù)修補(bǔ)治療，取得較好效果，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行回顧性分析：

　　1 臨床資料

　　1.1一般資料
　　本組96例，男75例，女21例;年齡17～68歲，平均44歲。缺損原因：顱腦外傷減壓術(shù)后55例，高血壓腦出血減壓術(shù)后34例，腦血管畸形破裂出血減壓術(shù)后4例，腦腫瘤侵犯顱骨3例。缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳部14例，單側(cè)額顳頂部68例，單側(cè)顳頂部9例，雙側(cè)額顳部3例，雙側(cè)額顳頂部2例。缺損面積4.0 cm×5.0 cm～12.6 cm×15.3cm，平均6.5cm×10.8cm。
　　1.2 術(shù)前情況

　　神志清楚93例，淺昏迷3例。神志清楚患者中有85例在術(shù)前不同程度存在頭昏、頭疼、易激怒、寡言、憂郁、注意力不集中及記憶力下降等表現(xiàn)。且缺損面積越大，癥狀越明顯。2例有繼發(fā)性癲癇史，長期服抗癲癇藥治療。所有患者術(shù)前顱內(nèi)壓均不高，腦組織無膨出，無顱內(nèi)外感染。
　　1.3 修補(bǔ)材料及手術(shù)時(shí)機(jī)
　　修補(bǔ)材料：全部患者均采用進(jìn)口鈦合金網(wǎng)板(鈦網(wǎng))及鈦釘作為修補(bǔ)材料，其中5例采用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)。
　　手術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)中3例，開顱術(shù)后3～4個(gè)月43例，>4～6個(gè)月37例，>6～12個(gè)月11例，>12～18個(gè)月2例。
　　1.4 手術(shù)方法

　　均采用氣管插管全身麻醉，盡量利用原手術(shù)切口，如骨窗明顯大于原切口的，應(yīng)根據(jù)骨窗大小重新設(shè)計(jì)皮瓣切口。逐層切開頭皮，于帽狀腱膜下分離顯露顱骨缺損區(qū)域，分離顳肌。根據(jù)缺損范圍將鈦網(wǎng)裁剪塑形后覆蓋于缺損處，四周以多枚鈦釘固定于骨窗邊緣顱骨上。硬膜中央及四邊間斷懸吊于鈦網(wǎng)上，將顳肌呈扇形展開，縫合于鈦網(wǎng)上。止血后以雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，頭皮下置管引流，分層縫合頭皮。術(shù)后用彈性繃帶加壓包扎，常規(guī)予止血、抗生素預(yù)防感染等治療。
　　2 結(jié)果

　　手術(shù)均順利，術(shù)后24小時(shí)拔除頭部引流管。4例患者拔管后出現(xiàn)少量頭皮下積液，經(jīng)穿刺抽液和加壓包扎后積液消失。缺損面積達(dá)12.6 cm×15.3cm的患者術(shù)后繼發(fā)硬膜外血腫，需再次手術(shù)清除血腫。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，外觀滿意。唯有1例患者，在出院后3周因抓破切口頭皮引起感染，導(dǎo)致鈦板外露，終手術(shù)取出鈦板并切除感染頭皮后愈合良好。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，原有不適癥狀的85例患者中，78例癥狀有明顯改善甚至消失，7例癥狀無明顯改善;2例繼發(fā)性癲癇患者繼續(xù)服抗癲癇藥治療，隨訪期間無癲癇發(fā)作;3例淺昏迷患者術(shù)后GCS評(píng)分無明顯改善。所有植入的鈦板均無松動(dòng)或變形等并發(fā)癥。
　　3 討論

　　顱骨對(duì)腦組織的保護(hù)非常重要，顱骨缺損破壞了顱腔的生理完整性，腦組織失去顱骨保護(hù)，增加了意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。作用于皮瓣上的大氣壓力對(duì)腦表面血管牽拉、扭曲和壓迫[2]，從而影響局部腦組織供血, 引起繼發(fā)性腦損傷。修補(bǔ)顱骨后，可改善局部腦組織的血流動(dòng)力學(xué)[3]。正常情況下顱骨與大腦表面之間存在蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)顱骨缺損時(shí)，硬腦膜與皮瓣、大腦皮質(zhì)間形成瘢痕組織，缺損局部的蛛網(wǎng)膜下腔消失，影響腦脊液的回流，缺損越大越嚴(yán)重，是引起慢性腦積水和加重腦積水的因素。因此，顱骨修補(bǔ)手術(shù)不僅對(duì)提供保護(hù)、恢復(fù)神經(jīng)功能有明顯的作用，對(duì)顱骨缺損綜合征的改善亦有明顯作用。
　　3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

　　顱骨修補(bǔ)術(shù)通常在開顱術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行[1]，這主要是考慮到前次術(shù)后恢復(fù)需要的時(shí)間和減少手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)需切除病變顱骨，無減壓需要的，可在術(shù)中修補(bǔ)顱骨。但對(duì)于顱骨缺損較大，患者顱骨缺損綜合征表現(xiàn)明顯的，在病情允許條件下，修補(bǔ)手術(shù)可以適當(dāng)提前。有文獻(xiàn)報(bào)道，顱骨缺損的患者早期行顱骨修補(bǔ)較晚期進(jìn)行者能明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，ADL 及神經(jīng)功能缺損[4]。
　　3.2 修補(bǔ)材料

　　鈦合金網(wǎng)板是目前較理想的顱骨修補(bǔ)材料，其具有良好的生物相容性，對(duì)患者免疫力無明顯影響[5];密度輕，力學(xué)強(qiáng)度高(每平方毫米有140 kg以上的抗拉強(qiáng)度[6])，耐腐蝕性能好，不含鐵原子，術(shù)后不影響CT、MRI、X射線、腦電圖等常規(guī)檢查，網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)有利于肉芽組織貫穿生長固定，使其與組織融為一體。但鈦網(wǎng)強(qiáng)度較高，手工塑形費(fèi)時(shí)費(fèi)力，鈦網(wǎng)形狀與顱骨缺損處難以達(dá)到完全吻合，術(shù)中需要反復(fù)多次塑形，手術(shù)時(shí)間延長。 數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便和快捷，外形更美觀，特別是對(duì)大面積缺損，其效果更接近原貌，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，患者有時(shí)難以接受。
　　3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

　　術(shù)中皮瓣厚度要適中，盡量在帽狀腱膜下分離。細(xì)致分離出顳肌，避免剝破硬腦膜，硬腦膜一旦破損必須嚴(yán)密縫合或修補(bǔ)，以減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生率[7]。分離過程中動(dòng)作要輕柔，對(duì)于顱內(nèi)壓較低，頭皮向骨窗內(nèi)塌陷較多的患者，可在術(shù)中通過采用頭低腳高體位，麻醉時(shí)減少過度通氣等手段，使腦組織稍膨起接近骨窗，如盲目向外提拉頭皮，會(huì)損傷與硬膜粘連的腦皮層血管導(dǎo)致顱內(nèi)血腫。切忌將鈦網(wǎng)置于顳肌上，導(dǎo)致雙側(cè)外觀不對(duì)稱、卡壓顳肌引起患者術(shù)后咀嚼痛。缺損面積較大的，創(chuàng)面滲血點(diǎn)多，較大的出血點(diǎn)一定要耐心用電凝逐一燒灼止血，以避免術(shù)后滲血，形成硬膜外血腫。固定鈦板時(shí)應(yīng)根據(jù)顱骨厚度選擇合適的鈦釘，避免因螺釘穿透顱骨刺激硬膜導(dǎo)致部分患者頑固性頭痛及顱內(nèi)出血。
　　3.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

　　術(shù)后手術(shù)切口一旦感染，因有植入物，會(huì)難以愈合，唯有重新取出鈦板，切除感染頭皮后方能愈合。因此出院時(shí)一定要對(duì)病人做好健康教育，盡量避免各種原因引起的頭皮感染。
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