鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫90例的臨床研究

　　 作者：陳慶凱 作者單位：遼寧省盤錦市大洼縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,124000

　　【摘要】 目的 總結(jié)2002-2012年本院收治的100例慢性硬膜下血腫的療效及經(jīng)驗 方法 回顧性分析100例慢性硬膜下血腫的臨床及神經(jīng)影像學(xué)特征、手術(shù)方法和經(jīng)驗。結(jié)果100例患者90例采用鉆孔沖洗引流術(shù)，10例患者行開顱血腫清除術(shù)，其中3例鉆孔沖洗引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫未液化改變手術(shù)方式。所有患者均治愈，2例開顱血腫清除術(shù)后繼發(fā)硬膜下出血再次手術(shù)清除血腫并止血，鉆孔沖洗引流術(shù)患者，3例因引流管移位進(jìn)入腦組織致術(shù)后出現(xiàn)偏癱或偏癱加重，4例術(shù)后血腫無減少再次置管。結(jié)論 慢性硬膜下血腫的方法是鉆孔引流術(shù)，對于包膜明顯增厚或血腫尚未完全液化者，宜采用開顱手術(shù)治療。
　　【關(guān)鍵詞】 硬膜下血腫,外科手術(shù),影像學(xué)
　　慢性硬膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的10%，起病隱匿，好發(fā)于老年患者，臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀出現(xiàn)較晚，但手術(shù)療效好。本科2002-2012年共手術(shù)治療100例慢性硬膜下血腫患者，其中90例采用鉆孔沖洗引流術(shù)?，F(xiàn)將有關(guān)臨床資料、手術(shù)方法和療效進(jìn)行回顧性分析。
　　1 臨床資料

　　1.1 般資料 本組病例均符合慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:傷后3周以上出現(xiàn)腦受壓、顱高壓癥狀，頭顱CT表現(xiàn) 顱骨內(nèi)板下腦表面上呈新月形稍高密度、等密度、低密度影。100例中，男72例，女28例。年齡12～82歲，平均51歲。以頭痛、惡心、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高為主的48例;以記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等智力精神癥狀為主的23例;以輕偏癱、失語、癲癇等局灶性癥狀為主的29例。無意識障礙的72例，有意識障礙的28例，其中有腦疝的4例。血腫分布于單側(cè)的84例，雙側(cè)的16例。血腫量53～196ml不等。
　　1.2 治療方法

　　采取鉆孔引流術(shù)，選血腫較厚、仰臥時相對血腫較低的位置作切口。局麻后，切開頭皮約3cm左右，鉆孔1枚，燒灼硬腦膜，“+”字切開硬腦膜及血腫包膜后，斜行置血腫腔內(nèi)硅膠引流管1根。反復(fù)用生理鹽水沖洗至流出的液體基本轉(zhuǎn)清為止?？p合頭皮切口，并將引流管固定頭皮上，外接閉式引流袋。雙側(cè)有血腫的，雙側(cè)均鉆孔引流。術(shù)后給予抗感染、止血、適量補(bǔ)液、換藥、 換引流袋等處理，并觀察病人意識、瞳孔、生命體征變化。一般術(shù)后2～3天拔除引流管，若引流量 ，可適當(dāng)延長時間拔除，若病情較術(shù) 無改善甚至加重或引流管引出新鮮血性液體，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，再做進(jìn)一步處理。
　　2 結(jié)果

　　79例術(shù)后癥狀、體征明顯改善。1例出現(xiàn)張力性氣顱，經(jīng)治療氣體吸收。1例出現(xiàn)硬膜外血腫，1例出現(xiàn)對側(cè)硬膜下血腫，2例血腫機(jī)化均開骨瓣清除血腫。5例引流量少，結(jié)合復(fù)查的頭顱CT考慮有多 血腫腔，再次鉆孔引流。1例出現(xiàn)癲癇，抗癲癇治療。
　　3 討論

　　(1)慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的10%[2]，其出血來源和發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識，許多學(xué)者認(rèn)為血腫來自輕微頭部損傷，有的與血管或出血性疾病有關(guān)。形成的機(jī)制是:因血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，使血腫體積逐漸擴(kuò)[3]。臨床癥狀常出現(xiàn)傷后3周以上。高齡者好發(fā)。發(fā)病率男高于女。
　　(2)以下幾 慢性硬膜下血腫不適宜用鉆孔引流:①血腫量很少，無明顯癥狀;②鉆孔引流失敗;③血凝塊未液化或血腫機(jī)化;④血腫包膜厚或鈣化，引流后殘腔無法閉合。其余慢性硬膜下血腫的治療一般鉆孔引流。
　　(3)在治療中，有以下幾點體會:①單孔即可。有人主張在血腫前、后上方各鉆1個孔，一個置沖洗管，一個置引流管，術(shù)中進(jìn)行沖洗。但 樣增加了手術(shù)的步驟和時間，增加氣體進(jìn)入顱內(nèi)和腦組織損傷的機(jī)會。單孔可達(dá)到同樣的沖洗引流效果。故單孔即可。②鉆孔位置應(yīng)選血腫較厚、仰臥時相對血腫較低的位置，這樣可以減少腦組織的損傷和有利于術(shù)后引流。③鉆孔快通時，不可用力過猛，以免鉆頭壓到硬腦膜上造成硬腦膜與顱骨間血管剝離撕裂出血形成硬膜外血腫。④骨孔內(nèi)膜硬腦膜上出血可燒灼。骨孔外的硬腦膜上的出血，可擴(kuò)大骨孔燒灼，必要時懸吊硬腦膜壓迫止血。對頭皮上的出血，止血應(yīng)，以免出血流入血腫腔內(nèi)。⑤術(shù)中血腫引流過快，顱內(nèi)壓急劇下降，易引起橋靜脈撕裂，形成急性硬膜下血腫。切開硬腦膜與血腫包膜時，可以切開1個小口子放血，等顱內(nèi)壓緩慢下降后，再完全切開置管。⑥引流管不可過硬，置管時應(yīng)斜進(jìn)，盡量貼近硬腦膜側(cè)，置管不可過深，以免損傷腦組織。固定引流管時應(yīng)保持斜位。⑦血腫腔內(nèi)殘留的纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物可促進(jìn)復(fù)發(fā)，延緩殘腔閉合[4]，故術(shù)中應(yīng)沖洗，沖洗時，壓力不可太大，且要防止氣體逸入，形成張力性氣顱。⑧對于引流量少的，排除引流管被血凝塊堵塞原因外，應(yīng)考慮有多個血腫腔的可能。若切開硬腦膜和血腫包膜后，幾乎無液體流出，置管阻力大，應(yīng)考慮血腫機(jī)化的可能。⑨術(shù)后短期內(nèi)殘腔一般不會閉合，若無癥狀，不需處理，讓殘留血腫慢慢吸收。
　　【參考文獻(xiàn)】
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