小切口膽囊切除術復雜情況的處理

　   作者：周天智　　作者單位：重慶，重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院肝膽外科

　　【關鍵詞】 膽囊

　　以往有部分外科醫(yī)師認為小切口膽囊切除術僅適用于低危的膽囊切除患者，對于高發(fā)病率的膽石癥來說，小切口膽囊切除術的適應證仍然是有限的。但隨著外科醫(yī)師操作技術的日臻嫻熟，臨床經(jīng)驗不斷增加，小切口膽囊切除術的適應證已逐步拓寬，手術難度增加，術中遇到復雜問題亦增多，若處理不當易導致手術失敗[1]。2002年1月～2007年6月我院完成復雜情況的小切口膽囊切除術136例，取得良好效果?，F(xiàn)就提高小切口膽囊切除術成功率及相關問題進行討論如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組136例，男61例，女75例，年齡22～78歲，病史2天～30年。其中膽囊三角嚴重粘連82例，占60.3%，膽囊管結石嵌頓45例，占33.1%，膽囊嚴重萎縮9例，占6.6%，急性膽囊炎36例，占26.5%，延長切口完成手術5例，占3.7%。病種包括：慢性膽囊炎伴結石60例，急性膽囊炎36例，膽囊息肉35例，萎縮性膽囊炎5例。

　　1.2 方法 本組絕大部分患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，對肥胖、肝臟位置高、手術操作難度大者采用全麻，116例取右上腹正中白線旁開2 cm與肋弓緣下1 cm交叉點為起點做右上腹直肌正中切口長3.5～5 cm。20例取右肋緣下1 cm，做平行于肋弓的斜切口長4～5.5 cm。順利進腹后，即置紗墊于切口內(nèi)側和下方，用小拉鉤牽開膽囊前方的胃、腸和網(wǎng)膜等組織，先顯露膽囊底部，用卵圓鉗或持物鉗夾住膽囊Hartmann袋并輕提。充分顯露后解剖膽囊三角，認準膽囊管、肝總管、膽總管三者關系后，一般先解剖出膽囊動脈，結扎切斷，再分離膽囊管，仔細辨清其與肝總管等的關系后距膽總管約0.5 cm處切斷膽囊管并雙重結扎。為防止殘留結石，結扎膽囊管前常規(guī)用手指觸摸膽囊管、膽總管和肝總管等，如有結石等酌情處理。膽囊床電凝止血，切下膽囊后用干凈紗墊置膽囊床數(shù)分鐘，取出紗墊查看有無出血和膽汁漏等，并予以相應處理，一般不放置腹腔引流。

　　2 結果

　　本組136例，除5例延長切口完成手術外，全部在小切口下完成。126例術后第24 h內(nèi)可下床活動，進半流質(zhì)飲食。無急性炎癥者術后輸液應用抗生素1天，對伴有急性炎癥者，輸液應用抗生素3～5天。全組無膽道損傷及手術死亡病例，全部治愈出院。

　　3 討論

　　3.1 膽囊三角的處理 小切口膽囊切除術能否成功的關鍵步驟是對膽囊三角的處理。由于反復膽囊炎癥導致膽囊三角形成致密的瘢痕組織，膽囊三角解剖困難常常是小切口膽囊切除術復雜情況的主要原因之一，也是產(chǎn)生手術并發(fā)癥的重要原因。小切口膽囊切除術充分暴露手術視野，在直視下膽囊三角的處理尤為重要。本組5例延長切口完成手術，均是該原因引起的。對于尚有少許解剖間隙可分離者盡量用直角鉗緊貼膽囊壁沿壺腹部膽囊壁邊緣向膽囊管方向由淺至深做鈍性分離，每次分離組織不宜過多、過厚，切忌動作粗暴，以免撕破膽囊管或膽囊動脈，在還沒有確定解剖關系前盡量減少鉗夾，必要用時用“花生米”或手指沿膽囊管及膽囊動脈方向鈍性分離，切忌貪多[2]。好能辨清“三管一壺腹”關系，如有困難，不必過分追求膽囊管的全部顯露，可從膽囊底部逆行分離膽囊，只要確認膽囊壺腹部與膽囊管連接變細部位后，即可靠近壺腹部膽囊管鉗夾切斷膽囊管，不必顧慮殘留膽囊管過長。

　　3.2 膽囊管結石嵌頓的處理 結石嵌頓往往造成膽囊急性炎癥。急性期膽囊腫大、積液甚至積膿，壁厚張力大，會影響膽囊三角的暴露、處理，可先行膽囊底部穿刺減壓，減壓不宜過大，需保持一定張力以利于膽囊及三角區(qū)的分離。對膽囊管嵌頓結石視不同情況，采取不同手段處理。對于膽囊頸部嵌頓型結石，可逆行切除，在接近膽囊頸處切開膽囊取出結石，再游離膽囊管，給予結扎，以防損傷膽總管及肝膽管。當結石梗阻近端膽囊管過短時，可在直視下將結石從近端擠壓入膽囊內(nèi)鉗夾提起便于顯露膽囊三角及其操作。

　　3.3 對膽囊嚴重萎縮的處理 嚴重萎縮膽囊多數(shù)組織炎癥浸潤，纖維化嚴重，組織粘連致密，漿膜下解剖間隙消失，過深分離有損傷膽管及肝臟的可能，加上嚴重萎縮膽囊多有充滿型膽石，膽囊牽引困難，更增加分離難度。我們多采取逆行或順逆行結合辦法行膽囊部分切除，在膽囊頸處找到膽囊管用直角鉗挑起上鉗線，便于牽拉或雙重結扎膽囊管，殘留膽囊壁用電刀燒灼破壞黏膜并止血。對嚴重膽囊萎縮伴有胼胝樣粘連者，膽囊管極短，其管腔多纖維化閉塞，膽囊管可不做特殊處理，亦不必解剖[3]。本組有1例嚴重膽囊萎縮患者膽囊管未做特殊處理，而無嚴重并發(fā)癥，證明處理有效、得當。術畢，肝下間隙留置引流管引流。

　　3.4 腹腔引流問題 復雜的小切口膽囊切除術難度大，存在解剖層次不清、膽囊三角處理欠滿意、創(chuàng)面相對大、滲出多等因素，膽漏、出血等致肝下積液的可能性相對大，放置肝下引流管可減少腹膜炎不適癥狀，亦可作為術后觀察的窗口，是減少并發(fā)癥的重要措施。本組16例留置腹腔引流管，1～2天拔除，不延長患者住院日，故我們主張根據(jù)術中情況決定是否放置腹腔引流管。

　　3.5 延長切口完成手術的問題 隨著小切口膽囊切除術的普遍推廣、技術的不斷提高、經(jīng)驗的不斷積累，除手術者及助手要有豐富的膽囊切除臨床經(jīng)驗，要有熟練的手術操作技巧及膽囊切除應變能力外。適時延長切口完成手術是降低并發(fā)癥的關鍵[4]。不管什么原因，如果術中發(fā)生手術困難，術者感到無把握完成手術時，都應及時、果斷延長切口完成手術，不要固執(zhí)堅持小切口造成嚴重后果。

　　【參考文獻】

　　1 王堅，任猶峻，仲衛(wèi)大，等.小切口膽囊切除術致醫(yī)源性膽道損傷的原因和預防.肝膽胰外科雜志，1997，9：29.

　　2 曹金鐸，張偉華.小切口膽囊切除術.中國實用外科雜志，1994，14：692-694.

　　3 鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥分析及預防.肝膽外科雜志，2001，13(1):3-4.

　　4 鐘立明，葉建宇，彭毅，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術在復雜膽囊手術的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(4)：260-