神經(jīng)外科尿崩癥的臨床分析與護理

　　 作者：吳有琳 作者單位：廣西河池市人民醫(yī)院,廣西河池,546300

　　【摘要】 目的 探討神經(jīng)外科疾病合并尿崩癥的護理措施。 方法 回顧性分析本科16例合并尿崩癥患者的臨床資料，并對其進行護理干預。 結(jié)果 15例尿崩癥狀均得到控制，1例因多器官衰竭自動出院。 結(jié)論 通過嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及電解質(zhì)的變化，準確全面了解病情，及時監(jiān)測尿量、尿比重，為早期診斷和治療尿崩癥，對原發(fā)顱腦疾病的預后具有重要意義。
　　【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷,尿崩癥,護理

　　神經(jīng)外科疾病中尿崩癥的發(fā)生易引起電解質(zhì)紊亂，加重病情或死亡。國內(nèi)報道腦死亡患者大部分都合并有尿崩癥，出現(xiàn)尿崩癥是腦死亡的先兆[1]，嚴重影響疾病的預后。因此，重視對尿崩癥的臨床觀察，及時有效的治療，對疾病的預后起到重要的意義。
　　1 臨床資料

　　本組16例，男11例，女5例，年齡28-63歲，平均年齡46.7歲。廣泛性腦挫傷4例，額顳挫傷并硬膜下血腫2例，合并有顱底骨折3例。鞍區(qū)腫瘤術(shù)后7例。GCS評分3-5分4例，6-8分4例，9-12分9例。保守治療3例，手術(shù)治療13例。尿崩癥的出現(xiàn)傷后或術(shù)后2-13天。24小時尿量4800-7100ml，平均6200ml;尿比重檢測均在1.000-1.00.5 之間;本組患者均有不同程度的低血鉀、低血鈉、高血鈉。尿常規(guī)化驗正常，尿糖(一)，尿蛋白(一)。腎功能正常，血糖正常。均采用垂體后葉素治療，12例治療2-5天好轉(zhuǎn)，3例用垂體后葉素治療癥狀反復，改用鞣酸加壓素治療， 1-3個月癥狀得到控制，1例廣泛性腦挫傷患者因多器官衰竭，病情危重放棄治療出院。
　　2 病因分析

　　2.1顱腦損傷并發(fā)尿崩癥與腦挫傷、顱底骨折及 腦組織在顱腔內(nèi)大幅度移動使垂體柄直接受損，導致儲存于垂體后葉的抗利尿激素(ADH)來源中斷，引起嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，體內(nèi)ADH不足而發(fā)生尿崩癥。
　　2.2鞍區(qū)腫瘤術(shù)后尿崩癥產(chǎn)生有研究認為[2]，可能與手術(shù)損傷垂體后葉、垂體柄和下丘腦核團 (視上核和室旁核)導致抗利尿激素的貯存釋放和生理性調(diào)節(jié)因素有關(guān)。
　　3 護理

　　3.1嚴密監(jiān)測出入量 記錄24h出入量，準確記錄每小時尿量，監(jiān)測尿比重，通過尿量和尿比重的變化可以直接了解尿崩癥的發(fā)生和嚴重程度，同時尿量也是了解水分丟失量及確定補液量的可靠指標。另外注意觀察尿顏色的變化，在一定程度上也能反映出尿比重的改變。正常尿量60-100ml/h，若尿量>200 ml/h，持續(xù)3～4 h，或24 h>4 000 ml，或應用20%甘露醇3 h后尿量仍明顯增多，而且尿顏色逐漸變淡如清水，尿比重<1.005，常提示尿崩癥的出現(xiàn)，應報告醫(yī)師及時處理。
　　3.2防治水電解質(zhì)紊亂 尿崩癥的主要表現(xiàn)為多尿、口渴和多飲[3]，對于昏迷或意識模糊的患者多尿為表現(xiàn)。如果觀察不到位，極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，如高鈉、低鈉、低鉀血癥，表現(xiàn)為表情淡漠、極度虛弱、發(fā)熱、譫妄、昏迷甚至死亡。及時補充和調(diào)整水電解質(zhì)的用量是預防水電解質(zhì)紊亂的關(guān)鍵。護理上要密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征及尿量的改變，如果原有意識障礙程度加重、反應遲鈍、嘔吐、抽搐伴多尿等表現(xiàn)，應立即抽血做生化檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果及時補充調(diào)整。早期可通過靜脈補液，能進食者可采用經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合補液，補液以保持出入量的平衡為準則。對高鈉患者每天口服或從胃管鼻飼溫開水200 ml/次，間隔2～4 h1次;低鈉患者采用輸液配合口服補液，即輸液為5%GS+10%氯化鈉注射液30-50ml qd，同時給予鹽水分次口服或從胃管鼻飼，不可給含糖飲料，以免引起滲透性利尿加重尿崩癥[4]。應注意飲水量及輸液速度，防止水中毒和腦水腫的發(fā)生。在藥物控制尿崩癥的同時，每日少監(jiān)測腎功能及血生化1次。本組患者均出現(xiàn)不同程度的水電解質(zhì)紊亂，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時補充調(diào)整，在尿崩癥控制后，水電解質(zhì)恢復正常。
　　3.3體溫失調(diào)的護理 由于下丘腦損傷引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，導致中樞性高熱或體溫不升。嚴密觀察熱型及持續(xù)時間，保持室內(nèi)空氣流通，高熱者給予物理降溫，如頭置冰枕，降溫毯等，使體溫迅速控制在37°C以下，以減輕腦組織耗氧量，體溫不升給予保暖。
　　3.4做好皮膚護理。尿崩癥患者因失水而出現(xiàn)皮膚干燥、彈性降低，因此特別注意皮膚的護理每日溫水擦浴1-2次，忌用堿性肥皂?；杳圆∪嗣?h翻身1次，并保持床單位的清潔干燥，預防褥瘡的發(fā)生。
　　4 討論

　　顱腦損傷及鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)尿崩癥為垂體柄內(nèi)視上核垂體束及丘腦下部視上核和室旁核受損引起抗利尿激素ADH分泌不足。有學者認為垂體柄破壞>85%時，可出現(xiàn)部分尿崩癥，隨著血腫吸收，水腫消退，微循環(huán)改善，度過急性期，功能可逐漸恢復。如果>95%，神經(jīng)聯(lián)系被切斷即可出現(xiàn)完全性尿崩癥，可導致垂體后葉的萎縮，造成終身ADH缺乏[5]。本組15例考慮為不完全性尿崩癥，1例因尿崩癥尚未控制而出院，無法判斷完全或不完全性尿崩癥。經(jīng)過認真觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)尿崩癥并及時治療，15例尿崩癥均得到有效的控制。治療期間，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂也能得到及時的補充。無一例因水電解質(zhì)紊亂而使原發(fā)病加重，也不出現(xiàn)褥瘡等并發(fā)癥。因此認為，護士掌握尿崩癥、高鈉、低鈉等的臨床表現(xiàn)及各種生化指標的臨床意義和治療原則，對指導臨床護理工作，細心觀察及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，隨時調(diào)整護理計劃，實施護理措施，為醫(yī)生提供準確及時的醫(yī)療信息，及時調(diào)整治療方案，使患者盡快恢復到良好的預后具有重要的意義。
　　【參考文獻】
　　[1]龍連圣,王偉明,李夏良.腦性鹽耗綜合癥6例[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(2):132.

　　[2] 石祥恩，王忠誠，黃文宇. 顱咽管瘤全切術(shù)后水鈉平衡紊亂的治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，4.

　　[3] 劉備強,張惲.顱腦損傷后腦性鹽耗綜合癥[J].浙江創(chuàng)傷外科,2002,(7):61.

　　[4] 壬超輝，徐德保，于玉蘭.實用專科護理叢書.神經(jīng)內(nèi)科外科分冊[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2004,132-133.

　　[5] 張興中.顱腦外傷并發(fā)尿崩癥11例.中華創(chuàng)傷雜志，1999,1：65.注：吳有琳 主管護師.