腹腔鏡輸卵管妊娠保守手術改良方案的臨床研究

         異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產婦死亡原因之一。其中以輸卵管妊嫉多見，約占95%，近年來發(fā)病率有明顯增高的趨勢。目前輸卵管妊娠多趨向于腹腔鏡保守性手術治療，盡量避免輸卵管切除，除非有嚴重出血及組織破壞心]。本研究結合微創(chuàng)手術特點，重點解決取胚過程中止血和術后預防持續(xù)性異位妊娠兩大問題，總結出一套改良方案運用在腹腔鏡保守手術中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

         l 資料與方法

         1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年6月我院收治的輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術治療的患者60例，其中36例采用改良方案為研究組，24例采用傳統(tǒng)的保守手術為對照組。所有人選病例均排除內科疾病和手術禁忌，為未生育或有保留生育功能意愿患者，有腹腔鏡下輸卵管保守手術指征，手術前血流動力學控制穩(wěn)定。兩組患者年齡、停經天數(shù)、妊娠次數(shù)、盆腔包塊直徑、術前血B -人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

         1.2方法
         所有患者均行腹腔鏡手術，并由專人記錄術中出血量、手術時間、術后血B - HCG下降情況及術后持續(xù)性異位妊娠率等資料。 對照組保守手術采用常規(guī)傘端擠壓法，對壺腹部、峽部輸卵管妊娠采用輸卵管開窗取胚術，研究組在常規(guī)保守手術基礎上加以改良：①結扎輸卵管系膜血管：暴露妊娠段輸卵管系膜，于妊娠部位下緣兩端分別縫扎，用2/0可吸收線緊貼輸卵管管壁縫合，一般間斷縫合2-3針，視妊娠段輸卵管的部位和長度而定。結扎時盡量避開傘端，以防止損傷卵巢動脈的主干枝；②垂體后葉素局部注射：將配置好的6U垂體后葉素+10 mL生理鹽水，從患側宮角漿膜層、輸卵管系膜處、輸卵管腫脹部位管腔內分別注射，直至輸卵管系膜部位膨脹；③用沖洗管緊貼被切開的輸卵管管腔內壁，噴沖使妊娠囊自行完整剝離：無損傷抓鉗提起輸卵管壁切口，將沖洗吸引管放人管腔，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，并在水流的帶動下，使絨毛及血塊自切口完整排出。

         1.3術后處理
         研究組術后口服米非司酮100 mg，口服，每天一次，鞏固殺胚，兩組均在術后第1天查血B—HCG，以后每隔3天復查1次，出院后每周復查1次，直至陰性（血B - HCG<4.9 IU/L）。研究組血B - HCG陰性后停藥。

         1.4術后隨訪
         ①為了解輸卵管系膜血管結扎法是否會影響卵巢動脈的血供，研究組患者于術后第3個月月經周期第5天行經陰道彩色超聲多普勒檢查，記錄患側和對側卵巢血流。而對照組沒有行輸卵管系膜結扎．所以未行彩超檢查。②兩組患者于術后第2次月經干凈3 -5 d，囑患者檢查前不同房，行輸卵管碘油造影檢查，記錄患側和對側輸卵管通暢情況。

         1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.O統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，結果以x+s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本￡檢驗，計數(shù)資料采用疋2檢驗或秩和檢驗，P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

         2結果
         2.1兩組手術結果比較
         兩組患者全部在腹腔鏡下完成輸卵管妊娠保守手術，無一例中轉開腹。兩組術中出血量、手術時間、持續(xù)性異位妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。 表2兩組手術結果比較術中出血量( mL)手術時間(min)持續(xù)性異位妊娠率(%)2.2兩組患者血p-人絨毛膜促性腺激素水平比較兩組患者術前B - HCG水平比較差異無統(tǒng)計 學意義(P>0.05)，術后第1天和第3天血B - HCG下降率及其降至正常水平的時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

         2.3兩組隨訪結果
         2.3.1 研究組術后卵巢動脈血供情況研究組術后行經陰道彩色超聲多普勒檢查結果：36例患者雙測輸卵管均健存，預期隨訪檢測雙側卵巢動脈血流；患者患側和對側卵巢動脈血流參數(shù)值、收縮期大血流速度( Vmax)、舒張末期小血流速度( Vmin)，阻力指數(shù)(resistant index，RI)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。 2.3.2兩組患者術后輸卵管通暢情況 兩組患者術后行輸卵管碘油造影檢查，患側輸卵管通暢度兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，徉見表5。

         3討論
         輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術成功的關鍵在于胚囊著床部位的止血及預防和正確處理持續(xù)性異位妊娠，避免再次手術和切除輸卵管。由于卵巢的血供600-/0 -700-/0來自子宮動脈的上行支經輸卵管系膜進入卵巢，故現(xiàn)多主張保留輸卵管以保證卵巢的血供不受破壞。3 3。對未產婦女以及生育功能低下而又需要保留生育功能的婦女，輸卵管的完整性及其功能非常重要。 腹腔鏡手術具有切口小、創(chuàng)傷輕微、輸液天數(shù)少、術后并發(fā)癥少、住院時間短、患者恢復快等優(yōu)點。 異位妊娠手術成功的標志之一是術后能否正常妊娠。單純行輸卵管開窗取胚術者，僅依靠電凝止血，往往存在過度電凝的情況，會導致輸卵管創(chuàng)面尤其是黏膜層組織水腫，纖毛壞死，瘢痕形成，造成輸卵管的再次堵塞和功能喪失。術中輸卵管管腔水腫導致辨認血管困難，難以迅速止血。

          本研究重點解決取胚過程中止血和術后預防持續(xù)性異位妊娠兩大問題，總結出一套改良方案運用在腹腔鏡保守手術中：①結扎輸卵管系膜血管；②垂體后葉素局部注射；③用沖洗管緊貼被切開的輸卵管管腔內壁，噴沖使妊娠囊自行完整剝離；④術后口服米非司酮鞏固殺胚；⑤術后行輸卵管碘油造影了解患者輸卵管通暢度；⑥研究組術后行經陰道彩色超盧多普勒了解術后卵巢動脈血供情況。 改良方案在取胚前結扎輸卵管系膜血管，在一定程度上阻斷了輸卵管黏膜、肌層及漿膜層的血供，故術中胚囊著床創(chuàng)面出血極少，即使遇到輸卵管間質部妊娠也可取得良好的保守手術效果。緊貼輸卵管系膜管腔結扎血管，結扎范圍與輸卵管增粗部位管腔起始段相對應，注意切勿結扎輸卵管，術表3兩組患者血B - HCG水平比較(i±s)后因輸卵管肌層側支循環(huán)的建立，不會發(fā)生壞死。 有文獻報道局部注射垂體后葉素后用單極電針切開輸卵管及用水壓分離排出胚胎組織，是保留輸卵管的理想方法州。劉英提出，腹腔鏡輸卵管妊娠開窗術中應用兩點注射垂體后葉素止血，能減少電凝止血的機會，甚至不需電凝創(chuàng)面，保護開窗輸卵管組織，可有效縮短手術時間和減少持續(xù)性異位妊娠。改良方案選擇從宮角及輸卵管系膜處兩點分別注射垂體后葉素，使供應輸卵管的雙重血管收縮，減少了供應輸卵管的絕大部分血液，達到有效止血的目的，大大縮短了手術時間，還避免了電凝止血熱損傷造成卵巢組織的破壞，而使手術側卵巢儲備功能降低．
         改良方案取胚時采用水壓分離法，使滋養(yǎng)細胞層細胞與管壁自然分離，減少輸卵管黏膜的損傷，避免妊娠組織物殘留，患者全部成功保留患側輸卵管。本研究結果表明，術中平均出血量、手術時間研究組明顯少于對照組(P<0.05)。 結扎輸卵管系膜血管對同側卵巢血供的影響：隨著術后時間的延長，輕微受損的卵巢功能可能通過下丘腦一垂體一卵巢軸的自身調節(jié)及損傷血管的再通、擴張、吻合和側支循環(huán)的建立等途徑使異常的卵巢功能得以恢復。 本研究結果表明，研究組患者結扎側和對側卯巢動脈血流參數(shù)值、收縮期大血流速度( Vmax)、舒張末期小血流速度( Vmin)、阻力指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明輸卵管系膜血管結扎法不會影響卵巢動脈的血供。 術后口服米非司酮，從根本上預防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。研究組術后第1天和第3天血B -HCG下降率比對照組快，降至正常水平的時間比對照組明顯縮短；研究組持續(xù)性異位妊娠率明顯低于對照組(P<0.05)。 本研究是對腹腔鏡輸卵管妊娠保守手術改良方案的臨床研究。該技術可廣泛應用于基層，可為臨床開展輸卵管妊娠腹腔鏡保守治療及術后輸卵管功能的恢復提供新的依據和參考，為未產婦女以及生育功能低下而又需要保留生育功能的婦女保留輸卵管的完整性及其功能。