子癇前期轉(zhuǎn)運(yùn)與分娩處理

　　于癇前期是妊娠期特有疾病之一，表現(xiàn)為妊娠芎昏出現(xiàn)高血壓伴有蛋白尿，根據(jù)病情輕重分為愛要和重度子癇前期兩種。如治療不及時(shí)，常?？赊街弥饕幌盗袊?yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母胎生命。當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法有效處理重癥患者時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)至有條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但無(wú)論是基層或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，子癇前期（尤其是重度子癇前期患者）終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式始終困擾著臨床醫(yī)生。

　　1子癇前期分類
　　子癇前期根據(jù)病情程度不同分為輕度和重度兩種。輕度子癇前期為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h。隨著病情加重，患者血壓和尿蛋白可持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥稱為重度子癇前期。 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)2012年頒布的妊娠期高血壓疾病診治指南，當(dāng)子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況即可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和／或舒張壓≥110 mmHg；(2)蛋白尿≥2.0g/24 h或隨機(jī)蛋白尿≥(++)；(3)持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；(4)持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；(5)肝臟功能異常：肝酶[包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶( alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)等]水平異常升高；(6)腎臟功能異常：少尿（24小時(shí)尿量<400 mL或每小時(shí)尿量<17 mL）或血肌酐>106 ymol/L；(7)低蛋白血癥伴胸腔積液或腹水產(chǎn)生；(8)血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L;皿管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶( lactatedehydrogenase，LDH)升高；(9)心力衰竭、肺水腫等；(10)胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；(11)孕34周以前發(fā)?。丛绨l(fā)型子癇前期）。 如果治療不及時(shí)合理，在子癇前期基礎(chǔ)上病情會(huì)進(jìn)一步加重，發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐則為子癇。

　　2.子癇前期患者轉(zhuǎn)運(yùn)

　　子癇前期患者的妊娠結(jié)局與疾病輕重程度密切相關(guān)。子癇前期屬產(chǎn)科并發(fā)癥，是產(chǎn)科常見病，各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)生理應(yīng)診治，但疾病嚴(yán)重時(shí)又可出現(xiàn)多臟器功能損害，治療變得復(fù)雜，需要多學(xué)科的綜合處理，如果疾病嚴(yán)重需提前終止妊娠，又涉及到早產(chǎn)兒的診治問(wèn)題，因此，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身的醫(yī)療救治能力考慮是否轉(zhuǎn)診。一旦確診為子癇前期，孕期應(yīng)進(jìn)行規(guī)律有效的產(chǎn)檢，密切監(jiān)護(hù)。輕度子癇前期患者可就地診治，檢測(cè)血壓、尿蛋白及臟器功能，解痙、鎮(zhèn)靜、合理降壓和利尿等處理，胎兒生長(zhǎng)和宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)，直至足月分娩，同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪。重度子癇前期患者，多需要住院治療，評(píng)判各臟器功能，預(yù)防子癇的發(fā)生。由于重度子癇前期患者疾病病情不穩(wěn)定，往往隨著孕周的增中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科2013年第5卷第6期加而疾病加重，治療程序復(fù)雜，如治療不及耐或治療不合理，隨時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥、胸腹水、子癇、HELIP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymesand Low platelet syndrome,HELLP Syndrome)、彌散性血管內(nèi)凝血( disseminated intravascular coagulation，DIC)、腎功能衰竭、心功能衰竭、胎盤早剝等母體并發(fā)癥，甚至全身多臟器功能衰竭，胎兒可能隨時(shí)發(fā)生官內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限等，嚴(yán)重時(shí)威脅母胎生命。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法有效處理時(shí)，建議轉(zhuǎn)送至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。
　　轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬轉(zhuǎn)出前應(yīng)全面評(píng)估患者目前情況，與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，告知患者及家屬目前疾病病情危重程度、治療效果、轉(zhuǎn)診目的及必要性、不良預(yù)后可能，取得患者及家屬同意和理解后，在積極治療同時(shí)聯(lián)系擬接診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)診，建議在120急救中心護(hù)送下轉(zhuǎn)診，防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中突發(fā)病情變化。但如轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程可能有變化等，則應(yīng)就地積極實(shí)施治療及搶救，必要時(shí)可請(qǐng)外院專家會(huì)診，協(xié)同參與搶救治療。 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)轉(zhuǎn)出醫(yī)疔機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪同，并充分做好病情資料的交接，完整填寫轉(zhuǎn)診記錄單。接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到轉(zhuǎn)診通知后，應(yīng)提前做好接診及搶救準(zhǔn)備，需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備。

　　3.終止妊娠時(shí)機(jī)
　　子癇前期患者終止妊娠的時(shí)機(jī)與疾病嚴(yán)重程度、疾病發(fā)生時(shí)間密切相關(guān)。對(duì)于輕度子癇前期的患者，孕期通過(guò)密切監(jiān)測(cè)病情，適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每次產(chǎn)前檢查應(yīng)注意心率、血壓、尿量、水腫等情況，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、頭痛、眼花、上腹部不適等自覺癥狀，定期復(fù)查尿蛋白、肝腎功能、出凝血、產(chǎn)科B超、胎心監(jiān)護(hù)等指標(biāo)，對(duì)于病情穩(wěn)定者，可期待至孕37周以后考慮終止妊娠。 但對(duì)于重度子癇前期患者，尤其是孕周< 34周的子癇前期患者，處理上需綜合分析孕婦及胎兒兩方面因素。積極終止妊娠雖是為有效的治療手段，但在減少母體并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，增加了新生兒并發(fā)癥發(fā)生率（如新生兒呼吸窘迫綜合征和顱內(nèi)出血等）及圍生兒死亡率。

　　3.1.孕周<28周重度子癇前期患者 Belghiti J等一項(xiàng)對(duì)51例孕周< 26周的重度子癇前期患者研究，治療過(guò)程中22例患者出現(xiàn)至少一種嚴(yán)重母體并發(fā)癥（包括HELLP綜合征、肺水腫、胎盤早剝、腎功能衰竭、血小板減少等），總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)43%，其中HELLP綜合征發(fā)生率高為27%；就圍產(chǎn)兒而言，12例孕周<24周圍產(chǎn)兒無(wú)一例存活，孕24 - 25周及孕25 -26周患者，圍產(chǎn)兒存活率分別僅為50%及57%。對(duì)于孕周<26周的重度子癇前期患者，圍產(chǎn)兒存活可能極小，期待治療仍會(huì)導(dǎo)致高母體并發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒死亡率，建議及時(shí)終止妊娠，防止母體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 Haddad B等一項(xiàng)關(guān)于孕24 - 33周的子癇前期患者前瞻性研究中，將患者根據(jù)發(fā)病孕周分為孕24 -28周、孕29 - 31周、孕32 -33周，研究中無(wú)一例母體死亡發(fā)生，且母體并發(fā)癥發(fā)生率組間無(wú)顯著差異，但就圍產(chǎn)兒結(jié)局而言，共有13例(5. 40-/0)圍生兒死亡，其中12例發(fā)生在孕24 - 28周組中，1例為孕29 - 31周組，孕32 -33周組無(wú)一例圍產(chǎn)兒死亡，文中雖未對(duì)12例圍產(chǎn)兒死亡患者孕周逐一羅列，但也可以看出孕周>28周后圍產(chǎn)兒結(jié)局才能夠 明顯得到改善。 子癇前期患者由于胎盤血管功能舁常，引起缺血缺氧，本身極易引起胎兒發(fā)育異常，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，甚至胎兒窘迫、早產(chǎn)，甚至死產(chǎn)。而孕周<28周重度子癇前期患者期待治療不僅未能改善圍孝兒結(jié)局，還有可能引起高母體并發(fā)癥發(fā)生率。尤其對(duì)于孕周<26周患者不建議繼續(xù)妊娠；孕26 - 28司重度子癇前期患者，可根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒嵞竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。

　　3.2.孕28—34周重度子癇前期患者 國(guó)外一項(xiàng)對(duì)于孕24 - 34周的重度子癇前期患者研究中，將211例患者根據(jù)孕周分為孕24 - 28葡、孕28 - 32周、孕32 - 34周三組，結(jié)果顯示所有毒者平均治療天數(shù)為(12±6)天，孕周<28周的圍-兒存活率顯著低于其他兩組，且隨著孕周增加，量產(chǎn)兒存活率明顯增加，三組圍產(chǎn)兒存活率結(jié)果分罱為19. 7%、45. 5%、79.8%；治療中無(wú)一例孕產(chǎn)婦~亡，母體并發(fā)癥發(fā)生率分別為27. 87%、18. 18%、16. 66%‘如。因此對(duì)于孕28 - 34周的重度子癇前期恚者采取期待治療不會(huì)增加母體并發(fā)癥的發(fā)生；就蠶主兒結(jié)局而言，孕周>28周的子癇前期患者圍生一奪活率明顯升高。 通過(guò)嚴(yán)格選擇病例，可對(duì)尚無(wú)嚴(yán)重母體并發(fā)定．病情比較穩(wěn)定的孕28 -34周的重度子癇前期患看考慮采取期待治療。通過(guò)期待治療可顯著縮短新主兒入重癥監(jiān)護(hù)室( neonatal intensive care unit,NICU)時(shí)間，新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)發(fā)生率顯著下降，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，提高新生兒存活率．
　　期待治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎情況，注意有無(wú)母體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。注意患者在治療過(guò)程中有無(wú)頭痛、眼花、上腹部不適等主訴，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、血常規(guī)、尿蛋白、出凝血、眼底血管、肝腎功能情況兩1。如出現(xiàn)上腹部不適、肝功能異常應(yīng)警惕消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生（如HELLP綜合征、肝包膜下血腫等）；如頭暈頭痛加重、伴感覺或意識(shí)障礙、甚至抽搐，應(yīng)注意有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生（如腦出血、腦梗塞、子癇等）；如出現(xiàn)全身出血傾向、出凝血異常，警惕有無(wú)DIC發(fā)生；注意心率、尿量、浮腫情況、腎功能，警惕肺水腫、心衰、腎衰等發(fā)生。注意胎兒胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)情況，定期復(fù)查B超（包括胎兒生長(zhǎng)大小、胎盤情況、羊水指數(shù)、臍動(dòng)脈血流、必要時(shí)可行子宮動(dòng)脈血流檢查），判斷有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限( Fetal Growth Restriction，F(xiàn)CR)．胎盤早剝、甚至胎盤梗死發(fā)生。通過(guò)上述檢查進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)同時(shí)，也可對(duì)期待治療療效進(jìn)行有效評(píng)估。 當(dāng)患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。需終止妊娠的母體嚴(yán)重并發(fā)癥包括子癇、HELLP綜合征、DIC、肺水腫、急性左心衰、腎功能衰竭、嚴(yán)重低蛋白血癥伴胸腹水、胎盤早剝等；胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥包括持續(xù)胎心基線變異消失、反復(fù)晚期減速或變異減速、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、持續(xù)臍動(dòng)脈舒張末期缺如或者返流等。地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠可提高圍產(chǎn)兒的質(zhì)量。

　　3.3孕周>34周重度子癇前期患者 孕周>34周重度子癇前期患者，可給予地塞米松促胎肺成熟后，考慮終止妊娠。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)對(duì)218例重度子癇前期患者分別進(jìn)行倍他米松或安慰劑治療，結(jié)果顯示倍他米松組新生兒NRDS發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[相對(duì)危險(xiǎn)度( relative risk．RR)：0.53; 950-/0可信區(qū)間( confidence interval，CI)：0. 35 -0. 82]；其他并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、圍產(chǎn)期感染，倍他米松組也顯著低于對(duì)照組，新生兒死亡率；倍他米松組 顯著低于對(duì)照組( RR:O.5；950-/0 CI:O. 28 -0.89)。 孕37周后的重度子癇前期患者，此時(shí)患者已孕足月，可考慮終止妊娠。

　　4分娩方式
　　國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)491例早發(fā)型子癇前期患者分娩方式的研究中，一組患者共209例接受選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠，另一組282例患者接受引產(chǎn)，其中151例成功經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)成功率53. 50-/0，如果將引產(chǎn)患者按照孕周分組后，孕24 - 28周、孕28 - 32周、孕32 -34周引產(chǎn)成功率分別為6.7%、47.5%、68. 80-/0，并且引產(chǎn)并未對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響。因此對(duì)于子癇前期患者，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上可以考慮陰道試產(chǎn)。但如果患者不能短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行陰道分娩，或病情可能加重者，可考慮適當(dāng)放寬剖官產(chǎn)指征。 無(wú)論是陰遭試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，分娩期間都應(yīng)該注意密切觀察患者有無(wú)自覺癥狀變化（比如頭暈、頭痛、眼花等）；監(jiān)測(cè)血壓、心率；積極預(yù)防產(chǎn)后出血等發(fā)生。重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)注意病情變化，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予降壓、鎮(zhèn)靜等治療，同時(shí)繼續(xù)使用硫酸鎂解痙治療24 - 48小時(shí)，以預(yù)防產(chǎn)后子癇發(fā)生，仍需注意詢問(wèn)患者有無(wú)自覺癥狀發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、尿蛋白滴定、浮腫情況，定期復(fù)查血常規(guī)、出凝血、肝腎功能、24小時(shí)尿蛋白等相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)復(fù)查眼底、胸腹水B超等。 綜上，輕度子癇前期患者可至足月分娩。對(duì)于重度子癇前期患者，病情嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，當(dāng)孕周< 26同不建議繼續(xù)妊娠；孕周26 - 28周，根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒a(chǎn)期母兒診治能力決定是否可以行期待治療；孕周28 - 34周的重度子癇前期患者可考慮采取期待治療，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。孕周> 34周，促胎肺成中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科熟后終止妊娠；孕周37周后，可考慮終止妊娠。如無(wú)產(chǎn)科剖官產(chǎn)指征，子癇前期患者可考慮陰道試產(chǎn)，也可考慮適當(dāng)放寬剖官產(chǎn)指征。