血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

       菌血癥是臨床常見的危急癥之一。近年來，由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、各種侵襲性操作和介入治療手段的廣泛應(yīng)用，致使菌血癥的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。另外，抗菌藥物的大量使用導致病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性越來越強。血培養(yǎng)是臨床醫(yī)生診治菌血癥的重要依據(jù)，本研究對血培養(yǎng)標本分離菌的分布和耐藥情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。 
       1　資料與方法 
       1.1　一般資料　
       2010年11月至2012年3月臨床送檢的血培養(yǎng)標本2495例，剔除同一患者同一部位重復取樣且致病菌一致的標本。血培養(yǎng)所取標本均為單瓶送檢。 
       1.2　儀器與試劑　
       BacT/Alert3D 全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、ATB-ex[x]pression微生物鑒定系統(tǒng)及鑒定卡片購自法國生物梅里埃公司;藥敏紙片購自英國Oxoid公司;質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923購于廣西壯族自治區(qū)臨床檢驗中心。 
       1.3　方法　
       在患者發(fā)熱期及抗生素治療前或下一次抗生素使用前，無菌定量采集靜脈血(成人需氧中和抗生素培養(yǎng)瓶：5～10mL;小兒需氧培養(yǎng)瓶：兒童3～5mL，嬰兒1～2mL)注入相應(yīng)血培養(yǎng)瓶，置血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。血培養(yǎng)儀自動報警提示陽性時，及時轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、顯色沙保羅平板培養(yǎng)18～24h，并同時進行涂片及革蘭染色鏡檢。采用法國生物梅里埃公司ATB-ex[x]pression微生物鑒定系統(tǒng)對細菌及真菌進行鑒定。藥敏試驗采用M-H 瓊脂作K-B 紙片法，藥敏結(jié)果按2010年CLSI標準進行判讀。 
       1.4　耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測方法　
       采用MH 瓊脂，以30μg頭孢西丁替代苯唑西林作K-B 紙片法測定，按2010年CLSI標準：金黃色葡萄球菌和路登葡萄球菌的頭孢西丁抑菌環(huán)直徑小于或等于21 mm，報告苯唑西林耐藥;頭孢西丁抑菌環(huán)直徑大于或等于21mm，報告苯唑西林敏感。凝固酶陰性葡萄球菌(除外路登葡萄球菌)的頭孢西丁抑菌環(huán)直徑小于或等于24mm，報告苯唑西林耐藥;頭孢西丁抑菌環(huán)直徑大于或等于24mm，報告苯唑西林敏感。 
       1.5　統(tǒng)計學處理　采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心的WHONET5.4軟件進行統(tǒng)計分析。 
       2結(jié)果 
       2.1　血培養(yǎng)陽性率及病原菌構(gòu)成比　
       2495例血培養(yǎng)標本中檢出陽性標本199 例，陽性率為7.98%，其中革蘭陰性菌96株，占48.24%;革蘭陽性菌85 株，占42.71%。此外，還檢出真菌18株，占9.05%，分別為馬爾尼菲青霉菌7株(3.52%)、近平滑念珠菌7株(3.52%)、熱帶念珠菌3 株(1.51%)、白色念珠菌1株(0.53%)，其中7株馬爾尼菲青霉菌均來自艾滋病患者血標本。血培養(yǎng)細菌分布見表1。 
       2.2　血培養(yǎng)陽性標本的病區(qū)分布　
       該院2010 年11 月至2012年3月血液感染排前五位的科室是肝膽外科14.57%(29/199)、腫瘤科10.56%(21/199)、血液科8.04%(16/199)、神經(jīng)內(nèi)科7.54%(15/199)、新生兒科7.54%(15/199)。 
       2.3　兩種常見革蘭陰性菌的耐藥率　革蘭陰性菌中產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為82.61%(38/46)和81.25%(13/16)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的敏感率為100.00%。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、復方新諾明的耐藥率較高，均大于70.00%;肺炎克雷伯菌耐藥率較高的抗菌藥物分別是氨芐西林(天然耐藥)、頭孢唑林、慶大霉素、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢噻肟，均大于80.00%。見表2。球菌對青霉素G、紅霉素、克林霉素、復方新諾明、苯唑西林和頭孢類抗生素的耐藥率均超過50%，對萬古霉素、利奈唑胺的敏感率為100.00%。該研究中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為53.85%(14/26);耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為76.00%(19/25)。見表3。 
       3　討論 
       本院2495例血培養(yǎng)標本中檢出陽性標本199例，陽性率為7.98%，低于國內(nèi)其他文獻報道的結(jié)果[1-2]。這可能與本院臨床科室送檢標本時多為單瓶而未抽取整套送檢致使陽性標本檢出數(shù)量少有關(guān)。該研究中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的檢出率差別不大，革蘭陰性菌略高于革蘭陽性菌。該院2010 年11月至2012年3月血液感染主要分布在肝膽外科、腫瘤科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科，可能是由于住院時間長、免疫力低下、進行侵襲性治療等因素導致這些科室的患者血液感染的機會增加。 
       碳青霉烯類抗菌藥物是臨床治療腸桿菌科細菌感染有效的藥物之一，本研究未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。非發(fā)酵菌耐藥機制復雜，常對多種抗生素天然耐藥，是臨床治療的一個難題。該研究中非發(fā)酵菌對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南的敏感性較好，可作為非發(fā)酵菌菌血癥治療的藥物。在本研究中檢出2株泛耐藥鮑曼不動桿菌，但是未檢出泛耐藥銅綠假單胞菌。根據(jù)2010 年CLSI標準[3]，采用經(jīng)修訂的折點則沒有必要進行產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)初篩和確證試驗，但是ESBLs的耐藥監(jiān)測還是很有必要的，所以本文列出了其檢出率。從其檢出率來看，兩種主要革蘭陰性菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)ESBLs的陽性率均大于80.00%，可見對ESBLs的耐藥監(jiān)測具有十分重要的意義。MRS耐藥性主要表現(xiàn)為耐多種抗生素，凝固酶陰性葡萄球菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌[4]，表皮葡萄球菌是常見的凝固酶陰性葡萄球菌。從表3可以看出，表皮葡萄球菌的耐藥情況嚴重，青霉素G、紅霉素、克林霉素、復方新諾明、頭孢類抗生素的耐藥率均超過60.00%，提示這些藥物已不適合經(jīng)驗性治療表皮葡萄球菌敗血癥;表皮葡萄球?qū)芜虬贰⑻婵祭瓕?、萬古霉素較敏感，耐藥率均在5.00%以下，可作為治療表皮葡萄球菌敗血癥的藥物。近年來，腸球菌的耐藥性愈來愈嚴重，表現(xiàn)為耐青霉素、高水平耐氨基糖苷類抗生素及耐萬古霉素，各地報道的耐萬古霉素腸球菌感染有增加的趨勢[5-6]。本研究中雖然未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的革蘭陽性菌，但是檢出2株對替考拉寧耐藥的菌株。這應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意，嚴格控制糖肽類抗生素的使用，避免萬古霉素的濫用，防止耐藥菌株的出現(xiàn)。 
       本研究中檢出真菌18株，占致病菌的9.05%。近年來真菌感染的比例明顯升高，這與廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素的長期使用及患者自身的免疫狀況有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)該對真菌感染引起足夠重視，注意預防院內(nèi)真菌感染，及時檢測真菌感染，嚴格控制抗生素的使用。本文中檢出真菌以馬爾尼菲青霉菌和近平滑念珠菌為主，與國內(nèi)其他文獻報道的以白色念珠菌感染為主不同[7-8]，這可能與地域差異和標本送檢量有關(guān)。7株馬爾尼菲青霉菌均來自艾滋病患者血標本，提示臨床應(yīng)重視艾滋病患者真菌感染情況。 
       綜上所述，通過對本院2010 年11 月至2012 年3 月血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性的統(tǒng)計分析，可以看出血培養(yǎng)標本檢出病原菌種類多、分布廣且耐藥情況嚴重。這提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少不合理的經(jīng)驗性用藥，防止抗菌藥物濫用及耐藥菌株的產(chǎn)生。另外，醫(yī)院應(yīng)該對血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性做好統(tǒng)計工作，幫助臨床醫(yī)生及時掌握病原菌的耐藥狀況，指導抗菌藥物的合理使用。 
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