重慶地區(qū)支氣管哮喘加重住院的多中心回顧性分析

         支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種慢性氣道炎癥性疾病。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽等癥狀。目前哮喘還是一種不能治愈的疾病,需要長期治療。雖然,按照GINA的治療方案多數(shù)患者都可以獲得良好的臨床控制。但現(xiàn)實中的哮喘治療和控制現(xiàn)狀仍很不理想,亞太地區(qū)抽樣調(diào)查的哮喘控制率僅為3%[l],北京、上海和廣州三地的哮喘住院率為16.3%,急診就醫(yī)率為31,5%。重慶地區(qū)哮喘住院率達(dá)⒛%,急診就醫(yī)率為33.9%[3]。哮喘的反復(fù)發(fā)作是導(dǎo)致患者誤工、誤學(xué),影響生活質(zhì)量,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因。重癥哮喘的發(fā)作甚至可以導(dǎo)致死亡。近年,GINA提出降低哮喘加重住院率是今后哮喘治療和管理的新挑戰(zhàn),倡議通過努力在未來5年減少50%的哮喘急性加重住院率E4J。所以,研究哮喘急性加重的原因?qū)︻A(yù)防和減少哮喘急性加重有重要指導(dǎo)意義。然而,目前國內(nèi)對哮喘急性加重住院的原因研究并不多見。閆莉等曾報道了重慶地區(qū)兒童哮喘急性加重住院危險因素的研究[5]。但成人與兒童哮喘的情況并不一定完全相同,我們重慶哮喘聯(lián)盟組織了重慶地區(qū)14家醫(yī)院對因哮喘急性加重住院病例的回顧性研究,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。 
        1對象與方法 
        1.1人選對象2007年1~12月在重慶市14家醫(yī)院(包括5家教學(xué)醫(yī)院、8家市級醫(yī)院及1家區(qū)級醫(yī)院)住院治療的哮喘病例中篩選符合本研究入選條件的病例做回顧性分析。 
        1.2入選標(biāo)準(zhǔn)既往被診斷哮喘6個月以上;因哮喘加重住院。 
        1.3排除標(biāo)準(zhǔn)非哮喘加重住院的哮喘病例;主要診斷不是哮喘的病例;病例資料記錄不完整,為包含所調(diào)查的主要內(nèi)容。 
        1.4資料收集按照統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表,記錄患者的一般情況(年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度)、本次急性加重誘因、急性加重前治療情況、是否為難治性哮喘E按照ATS標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷,即盡管使用了大劑量的吸人性糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長效助受體激動劑(I’ABA)或長期口服激素,仍不能控制癥狀,存在慢性癥狀和急性加重]、過去住院史、合并癥(如肺源性心臟病、過敏性鼻炎、鼻竇炎等)、住院費用、預(yù)后。 
        1.5統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS18,0軟件分析,結(jié)果用百分比等相對數(shù)表示。 
        2結(jié)果

        2.1患者一般情況共收集病例570例,女353例(61.9%),男217例(38.1%),年齡大87歲,小4歲,平均50.19歲。病程短1周,長60余年,平均17.4年,平均住院8.16d,平均住院費用5711.8元。 
        2.2加重誘因常見的誘因為受涼感冒占全部誘因半數(shù)以上(55,3%),天氣轉(zhuǎn)冷、煤煙異味、冷空氣異味、花粉油煙、冷空氣刺激、季節(jié)變化、粉塵氣體、過敏原刺激等占0.89%~7.9%,此外還有17,5%原因不明。見表1。 
        2.3難治性哮喘的比例按照ATS的標(biāo)準(zhǔn)[6],仍例(7.89%)被診斷為難治性哮喘。 
        2.4急性加重前用藥情況在急性加重前,497例(占87.19%)未能按目前哮喘防治指南的方案規(guī)范用藥,這些患者僅選擇氨茶堿、單純用β受體激動劑或選擇一些不明成分的哮喘藥物進(jìn)行治療。雖有93例曾用過℃S+I’ABA治療,但僅73例(12.8%)堅持了規(guī)律用藥。見表2。 
        2.5合并癥情況合并COPD患者多,占總?cè)藬?shù)18.77%,其他合并癥發(fā)生率從高到低分別為高血壓、糖尿病、肺源性心臟病、過敏性鼻炎、肺炎、懷孕、氣胸、肺結(jié)核等,總計合并癥發(fā)生率為55.51%。見表3。 
        2.6預(yù)后570例患者中,雖有326例為中重度哮喘患者,但經(jīng)治療后有97,19%患者獲得控制好轉(zhuǎn),12例自動出院(2,11%),僅4例死亡(0.70%)。見表4。 
        3討論

        從本組患者的一般情況看,女性明顯多于男性,而且平均年齡偏大,達(dá)50.2歲,這與國外報道情況基本一致[釗。在這些患者中多數(shù)存在各種急性加重的誘因,常見的誘因是受涼感冒。閆莉等[5]的研究也顯示上呼吸道感染是兒童哮喘急性加重重要的誘因,占急性加重誘因的85.5%。近年呼吸道病毒感染與哮喘加重的關(guān)系也廣泛受到重視,并有許多支持證據(jù)[8-9]。但本文的回顧性研究主要依靠病歷中患者的自述診斷感冒,并沒有非常充分的病毒感染證據(jù)。但病毒感染導(dǎo)致哮喘急性加重的防治方法仍有待更多的研究確定。本研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)(87.2%)急性加重患者未按照哮喘防治指南叫的方法進(jìn)行規(guī)范治療。這些患者多選擇氨茶堿、單純用β受體激動劑和其他治療方法進(jìn)行治療。閆莉等[5]的研究也同樣顯示,在急性加重住院的兒童哮喘中未規(guī)范使用控制藥物者達(dá)71.5%。哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病,ICS是目前強(qiáng)的抗哮喘氣道炎癥藥物,也是國內(nèi)外哮喘指南E1⒍11]的一線哮喘控制用藥,而且大量臨床試驗都顯示ICS可以顯著提高哮喘癥狀,減少急性加重[12-13]。但仍沒有被大多數(shù)患者所采用,本研究沒有對這些患者不使用ICS治療的原因進(jìn)行調(diào)查。但過去國內(nèi)的一些調(diào)查研究顯示,患者的規(guī)范化治療的認(rèn)知缺失、激素恐懼等都是影響患者使用ICS治療的重要原因。 
        因此,加強(qiáng)哮喘規(guī)范化治療的宣傳,哮喘長期治療的管理是減少哮喘急性加重的重要措施。本研究還發(fā)現(xiàn),大多數(shù)未規(guī)范治療患者急性發(fā)作前都在二甲以下的醫(yī)院就診,而采用規(guī)則吸人治療的患者絕大多數(shù)是在教學(xué)醫(yī)院或市級醫(yī)院隨訪;即使在教學(xué)醫(yī)院,在非呼吸專科就診的患者使用恰當(dāng)劑量規(guī)則吸人的比例明顯低于在呼吸?？茖２￠T診就診的患者,說明在哮喘規(guī)范管理中的醫(yī)源性因素也是需要高度重視的環(huán)節(jié)。急性加重住院必然會顯著哮喘患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者平均住院費用為5711,8元。采用中等劑量￡S聯(lián)合LABA治療一年的費用大約為3000元左右,本組患者的平均費用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一年的基本治療費用。所以,規(guī)范哮喘治療減少急性加重完全有可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從長遠(yuǎn)的觀點看,推廣規(guī)范治療不僅可以使哮喘患者疾病得到控制,還可能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這將是對患者和社會都有益的工作。本組患者中67.19%的患者存在不同的合并癥,這可能與哮喘加重及哮喘控制不良有關(guān)。本文中近20%的患者合并COPD,是治療困難的重要原因之—。 
        此外,本文還特別統(tǒng)計了急性加重中難治性哮喘的比例,僅占7.89%。這與國外報道難治性哮喘占哮喘的比例大約相似E16],也說明在急性加重住院患者中真正難治的哮喘仍是少數(shù)。難治性哮喘的重要臨床特征即是“難治”,即使采用了目前哮喘指南的治療方案也難以完全避免哮喘急性加重。這部分患者的治療仍沒有較理想的方法。對非難治性哮喘應(yīng)該通過規(guī)范化的治療和管理患者減少患者的急性加重住院率。絕大多數(shù)急性加重哮喘患者預(yù)后較好,本研究資料顯示,經(jīng)治療后有97.19%患者獲得控制好轉(zhuǎn)出院,12例自動出院(2,11%),僅4例死亡(0.70%)。結(jié)果表明,哮喘急性加重住院患者經(jīng)過積極合理的治療,絕大部分能在短期內(nèi)康復(fù)。急性發(fā)作期處理較簡單,關(guān)鍵是慢性持續(xù)期和穩(wěn)定期的哮喘患者該如何合理、規(guī)范和長期個體化用藥。本文的局限性是回顧性研究,而且沒有采用非急性加重患者的病例對照研究。所以,本文只是對急性加重哮喘的臨床特征有一個初步的描述。但對影響急性加重的危險因素還不能進(jìn)行很好的定性分析。但是,本研究作為一個多中心的研究參與的單位較多,病例數(shù)也較大,其結(jié)果對認(rèn)識重慶地區(qū)哮喘患者急性加重的原因,改善哮喘的治療和管理仍有重要的參考價值。 
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