經(jīng)正中裂入路處理肝破裂合并肝靜脈損傷一例

       患者男,58歲。騎車時右前胸及右季肋部被毛竹擊傷半小 時于 2011年 11月 16日 來 院。查 體:Bp 80/50mm Hg,P110次/min,R28次/min,神志淡漠, 右腋中、 前線第 5~7肋壓痛。腹膨隆,全腹壓痛,反跳痛陽性,尤 以右上腹為重,腸鳴音1~2次/min,右下腹穿刺抽出不凝血。 
       經(jīng)快速擴容,生命體征穩(wěn)定后,急診胸腹CT示:右多肋骨骨折,右側(cè)胸腔少量積液,肝破裂,腹腔大量積液(圖 1)。診斷:創(chuàng)傷失血性休克,肝破裂,右側(cè)多肋骨折,肺挫傷? 經(jīng)快速準(zhǔn)各后行急診手術(shù)。取平臥位 ,全身麻醉,右上腹肋緣下反“ L”切口進(jìn)腹。腹腔積血2000mll左右,收集白體血回輸。肝破裂以I、 Ⅳa、Ⅷ段為主,局部肝組織碎裂臟面與膈面均有裂口,膈面裂口延及肝裸區(qū),不斷有血液溢出,阻斷肝門后,出血仍較多,考慮合并有肝靜脈破裂故決定經(jīng)肝正中裂途徑行清創(chuàng)式肝切除及肝靜脈修補。助手先局部壓迫以減少出血。切除膽囊后,肝正中裂偏左側(cè)切開肝臟,將左右半肝分開,暴露肝破裂斷面、中肝靜脈全程肝后下腔靜脈及左右肝蒂匯合部,清除碎裂肝組織,中 肝靜脈近根部破口及下腔靜脈破裂口分別為4、6mm,應(yīng)用 5-0 prolen線進(jìn)行修補。對損傷的中肝靜脈遠(yuǎn)端及分支應(yīng)用 5-0 prolen線 縫扎,結(jié)扎肝斷面破裂的小肝管,肝斷面電凝止血 用肝紗條壓迫肝斷面確認(rèn)無膽汁滲漏,對合左右半肝并于膈面間斷縫合數(shù)針。肝腎隱窩置引流管,共 3根。手術(shù)持續(xù)約85min,期間阻斷肝門 2次共 30min,術(shù)中出血 500ml,未輸異體血。 
       術(shù)后至重癥監(jiān)護室進(jìn)行復(fù)蘇、抗感染等治療,1周后返普通病房,患 者 曾出現(xiàn)膽漏和黃疸,膽 汁引流量多達(dá) 300ml/d,總膽紅素高為68mmol/L。 保持引流通暢,充分引流 15d后 自愈。術(shù)后 3周復(fù)查 CT肝臟愈合 良好(圖 2), 患者術(shù)后4周 出院。 
       討論
 

       肝破裂合并肝靜脈損傷易引起致命大出血,死亡率可達(dá)60%~80%[1]。 其處理對外科醫(yī)生極具有挑戰(zhàn)性。本病例受傷后早期即出現(xiàn)休克,CT檢 查可見肝近中央碎裂傷,累及第二肝門。術(shù)中見破裂位于肝臟 I、 Ⅳa、 Ⅷ段,膈面有裂口向裸區(qū)延伸,無法直接顯露損傷血管。若選擇半肝切除后顯露肝中靜脈和下腔靜脈,則損傷較大,而且患者若有脂肪肝或肝硬化等潛在肝功能不全的情況下,術(shù)后可能引起肝功能衰竭c繼往經(jīng)肝正中裂人路進(jìn)行肝尾狀葉切除、 肝門膽管癌術(shù)的經(jīng)驗啟發(fā)我們應(yīng)用該入路處理,既符合損傷控制理論,又大程度保留患者的健康肝組織[2-3]。
肝正中裂是沿肝中靜脈主干行徑而存在的虛擬分界面。其上端起于肝上緣的肝右、 肝中靜脈陷窩,其下端位于膽囊窩中點[4].該平面無大的管道通過,僅有數(shù)根肝中靜脈的分支,在直視下能充分顯露手術(shù)區(qū)域。偏左側(cè)切開是為了保護中肝靜脈。切開Ⅳb段肝組織后,即到達(dá)肝破裂區(qū)。左右半肝能完全分開c在直視下,清除破碎肝組織,結(jié)扎修補損傷血管。有學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎中肝靜脈可能致引流的肝段充血腫脹,灌注延遲,甚 至壞死,需切除相應(yīng)肝段。但也有相反意見[3],認(rèn)為單支主肝靜脈結(jié)扎后,肝靜脈壓力僅短暫升高,靜脈間交通支開放后,相應(yīng)肝段能獲得引流.我們認(rèn)為對肝中靜脈主干破裂,應(yīng)盡量修補;對其分支或遠(yuǎn)端則結(jié)扎或縫扎為好。本病例術(shù)后能迅速康復(fù),與手術(shù)及時、 術(shù)中科學(xué)決策快速處理損傷、 術(shù)后合理治療都密不可分。 
       參 考 文 獻(xiàn) 
       [1]陳明易,董家鴻. 損傷控制理念及其在肝臟外傷中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2009.401-402.
 

       [2]羅昆侖,余峰,方征. 嚴(yán)重肝外傷伴肝周大血管破裂的手術(shù)治療[J].中華普通外科雜志,2009.473-476.
 

       [3]洪德飛,許斌,黃迪宇. 快速全肝血流控制技術(shù)在近肝靜脈損傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006.468-469.
 

       [4]彭淑牖,洪德飛,許斌. 經(jīng)正中裂入路單獨完整肝尾狀葉切除術(shù)的策略探討(附19例報告)[J].中華外科雜志,2007.1321-1324.